What is the likely cause of sudden death in a patient with a history of hypertension, smoking, and chronic kidney disease, who underwent craniectomy for spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) and had impaired renal function, respiratory failure, and was on ventilator support?

Kemungkinan Penyebab Kematian Mendadak

Penyebab kematian paling mungkin pada pasien ini adalah perburukan neurologis akut akibat ekspansi hematoma atau edema serebri masif dengan herniasi otak, diperburuk oleh gagal ginjal akut yang tidak terkontrol dan kemungkinan aritmia jantung fatal. 1, 2

Analisis Faktor Risiko Utama

Perdarahan Intrakranial dengan Volume Besar

• Pasien memiliki ICH ganglia basalis dengan volume 81 cc (post-operasi dari 67,8 cc), yang merupakan volume sangat besar dan prediktor kuat mortalitas 1, 2
• Adanya IVH sekunder dan edema serebri meningkatkan risiko kematian secara signifikan 1
• Pada pasien hemodialisis dengan ICH, volume hematoma adalah faktor risiko independen untuk mortalitas 2, 3
• Mortalitas ICH pada pasien HD mencapai 44% dibandingkan 21% pada pasien non-HD 2

Gagal Ginjal Akut Berat (AKI on CKD)

• Pasien mengalami perburukan fungsi ginjal yang dramatis: eGFR turun dari 38 menjadi 16, ureum meningkat dari 44 menjadi 204 mg/dL, kreatinin dari 1,9 menjadi 3,9 mg/dL 4
• AKI secara signifikan memperburuk outcome pada pasien ICH, dengan odds ratio 2,41 untuk mortalitas 4
• Pasien menunjukkan tanda-tanda uremia berat (ureum >200 mg/dL) yang dapat menyebabkan ensefalopati uremik dan aritmia 2, 3
• Asidosis metabolik berat (HCO3 9,4, BE -16) menunjukkan kegagalan kompensasi ginjal yang dapat memicu aritmia fatal 5

Gangguan Elektrolit Kritis

• Hiponatremia (Na 134), hipokloremia (Cl 88), dan hiperfosfatemia (4,9) pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir 5
• Fluktuasi elektrolit pada pasien dialisis menciptakan keadaan disritmogenik, dengan 76% pasien HD menunjukkan aritmia ventrikel 5
• Hipomagnesemia (Mg 2,60 - batas atas normal, tetapi mungkin tidak mencerminkan status intraselular) dapat menyebabkan aritmia refrakter 5
• Hipokalsemia (Ca 8,45) yang tidak terkoreksi meningkatkan risiko aritmia dan kejang 5

Kontrol Tekanan Darah yang Tidak Optimal

• Meskipun mendapat nicardipine drip, pasien masih memiliki TD 140/83 mmHg (target seharusnya <140 mmHg dalam 1 jam) 6
• Pada pasien HD dengan ICH, kurangnya penggunaan obat antihipertensi adalah faktor risiko independen untuk mortalitas 2, 3
• 85% ICH pada pasien HD terjadi pada hari intermiten HD atau sebelum prosedur HD, menunjukkan fluktuasi tekanan darah yang berbahaya 2
• Kontrol tekanan darah dalam 3 hari pertama setelah onset ICH adalah faktor paling penting untuk memperbaiki prognosis 3

Mekanisme Kematian Mendadak yang Paling Mungkin

1. Herniasi Otak Akut (Paling Mungkin)

• Dengan volume hematoma 81 cc, IVH, dan edema serebri, risiko herniasi transtentorial sangat tinggi 1
• Midline shift 0,85 cm menunjukkan efek massa signifikan yang dapat memburuk dengan cepat 1
• Herniasi dapat menyebabkan apnea mendadak akibat kompresi batang otak dan aritmia jantung 1
• Pasien dengan GCS ≤8 dan bukti klinis herniasi transtentorial memiliki prognosis sangat buruk 1

2. Aritmia Jantung Fatal

• Kombinasi uremia berat, asidosis metabolik, dan gangguan elektrolit menciptakan substrat aritmogenik yang sempurna 5, 7
• Aritmia sering terjadi selama sesi hemodialisis dan 4-5 jam setelahnya 5
• Sudden cardiac death menyumbang 300.000-400.000 kematian per tahun di AS, terutama terkait aritmia 7
• Pasien dengan LVH (umum pada 80% pasien dialisis) memiliki risiko aritmia lebih tinggi 5

3. Ekspansi Hematoma Rekuren

• Ekspansi hematoma terjadi pada 28-38% kasus dalam 3 jam pertama dan memprediksi outcome buruk 8
• Pada pasien HD, penggunaan antiplatelet/antikoagulan (yang umum) meningkatkan risiko rebleeding 2
• Kontrol tekanan darah yang tidak adekuat meningkatkan risiko ekspansi hematoma 6, 3

Kesalahan Manajemen Kritis yang Berkontribusi

Manajemen Tekanan Darah

• Target tekanan darah tidak tercapai: TD 140/83 mmHg masih di atas target <140 mmHg 6
• Nicardipine dosis 0,5-6 mcg/kgbb/menit mungkin tidak cukup agresif untuk mencapai target dalam 1 jam 6
• Tidak ada monitoring arterial line yang disebutkan untuk titrasi kontinyu 6

Manajemen Gagal Ginjal

• Tidak ada konsultasi nefrologi yang terdokumentasi meskipun ada advis dari neurologi 2
• Tidak ada rencana dialisis emergensi meskipun ureum >200 mg/dL dan asidosis berat 5, 2
• Pemberian NaCl 0,9% 1500 ml/24 jam mungkin tidak adekuat untuk resusitasi pada AKI 8

Manajemen Elektrolit

• Tidak ada koreksi elektrolit yang terdokumentasi meskipun ada hiponatremia, hipokloremia, dan hipokalsemia 5
• Tidak ada pemeriksaan magnesium ionized atau koreksi magnesium yang tepat 5
• Kesalahan kritis: Tidak memeriksa dan mengoreksi magnesium TERLEBIH DAHULU sebelum mengoreksi kalsium dan kalium 5

Monitoring Neurologis

• Tidak ada dokumentasi monitoring ICP meskipun GCS ≤8 dan bukti herniasi 1
• Tidak ada target CPP yang spesifik (seharusnya ≥60 mmHg) 1
• Sedasi dengan dexmedetomidine dapat menutupi tanda-tanda perburukan neurologis 1

Kesimpulan Klinis

Pasien ini meninggal kemungkinan besar akibat kombinasi herniasi otak akut dari ekspansi hematoma/edema serebri masif, diperburuk oleh uremia berat yang tidak tertangani, asidosis metabolik, gangguan elektrolit multipel, dan kemungkinan aritmia jantung fatal. 1, 2, 5 Kontrol tekanan darah yang tidak optimal dalam 24 jam pertama, keterlambatan konsultasi nefrologi untuk dialisis emergensi, dan tidak adanya monitoring ICP pada pasien dengan volume hematoma besar adalah faktor-faktor yang berkontribusi terhadap outcome fatal ini. 6, 2, 3