Why should patients with Tetralogy of Fallot (TOF) avoid high concentrations of oxygen?

Mengapa Pasien TOF Tidak Boleh Diberikan Oksigen Konsentrasi Tinggi

Pada pasien dengan Tetralogy of Fallot (TOF), pemberian oksigen konsentrasi tinggi harus dihindari karena dapat memperburuk shunting right-to-left dengan menurunkan resistensi vaskular pulmonal, yang paradoksnya dapat mengurangi aliran darah pulmonal dan memperburuk hipoksemia sistemik.

Mekanisme Fisiologis yang Mendasari

Efek Oksigen pada Resistensi Vaskular Pulmonal

• Oksigen konsentrasi tinggi menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah pulmonal, yang menurunkan resistensi vaskular pulmonal (PVR) 1
• Pada TOF, terdapat obstruksi right ventricular outflow tract (RVOT) yang menyebabkan darah mengalir dari ventrikel kanan ke kiri melalui ventricular septal defect (VSD) 2
• Ketika PVR turun akibat oksigen konsentrasi tinggi, resistensi vaskular sistemik (SVR) menjadi relatif lebih tinggi dibanding PVR 1

Paradoks Shunting

• Penurunan PVR yang berlebihan dapat memperburuk shunting right-to-left karena darah "memilih" jalur dengan resistensi lebih rendah 1
• Pada kondisi dengan obstruksi RVOT yang signifikan (gradien >80 mmHg), efek ini menjadi lebih berbahaya 3
• Pasien dengan saturasi oksigen preoperatif yang rendah lebih rentan terhadap komplikasi hemodinamik 3

Target Saturasi Oksigen yang Tepat

Prinsip Manajemen Oksigen

• Target saturasi oksigen pada pasien TOF harus disesuaikan dengan kondisi baseline pasien, bukan mengejar saturasi 100% 1
• Untuk pasien TOF dengan sianosis kronik, saturasi 75-85% seringkali merupakan kondisi fisiologis yang dapat ditoleransi 2
• Hindari hipoksemia berat (saturasi <75%), tetapi juga hindari hiperoksia yang tidak perlu 1

Monitoring yang Diperlukan

• Saturasi oksigen arteri pulmonalis harus dimonitor, terutama post-operatif, untuk mendeteksi left-to-right shunt yang signifikan 4
• Saturasi arteri pulmonalis ≥80% mengindikasikan kemungkinan shunt kiri-ke-kanan dengan rasio Qp:Qs >1.5 4
• Monitoring tekanan darah arteri dan cerebral oxygenation menggunakan near-infrared spectroscopy dapat membantu evaluasi perfusi organ 5

Situasi Klinis Spesifik

Manajemen Pre-operatif

• Pasien dengan hematokrit tinggi dan saturasi rendah memerlukan perhatian khusus karena risiko komplikasi lebih tinggi 3
• Keberadaan aortopulmonary collaterals (28 dari 41 pasien dalam satu studi) mempengaruhi manajemen oksigen 3
• Pasien dengan disfungsi ventrikel kanan memerlukan inotropic score yang lebih tinggi dan monitoring lebih ketat 3

Manajemen Post-operatif

• Konversi dari ventilasi tekanan positif ke breathing spontan meningkatkan cardiac output dan oksigenasi serebral secara signifikan 5
• Tekanan darah arteri rata-rata meningkat dari 67.3 ± 6.5 menjadi 71.1 ± 8.4 mmHg setelah ekstubasi 5
• Saturasi oksigen serebral meningkat dari 68.5 ± 8.4% menjadi 74.2 ± 7.9% setelah ekstubasi 5

Pitfall yang Harus Dihindari

Kesalahan Umum dalam Pemberian Oksigen

• Jangan memberikan oksigen 100% dengan asumsi semua pasien sianotik memerlukan oksigen konsentrasi tinggi 1
• Jangan mengejar target saturasi 94-98% seperti pada pasien tanpa penyakit jantung kongenital 1
• Jangan mengabaikan efek hemodinamik dari perubahan PVR terhadap shunting 1

Monitoring yang Tidak Boleh Diabaikan

• Gradien RVOT >40 mmHg pada intensive care unit mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi, meskipun sensitivitasnya tidak sempurna 4
• Rasio tekanan ventrikel kanan terhadap sistemik harus dimonitor (median 0.40, range 0.2-0.8 pada satu studi) 3
• Durasi ventilasi mekanik dan inotropic score berkorelasi negatif dengan saturasi oksigen preoperatif 3

Algoritma Praktis Pemberian Oksigen

Langkah-langkah Titrasi Oksigen

1. Evaluasi baseline: Tentukan saturasi oksigen baseline pasien (biasanya 75-85% pada TOF dengan sianosis) 2
2. Mulai dengan FiO2 rendah: Gunakan nasal cannula 1-2 L/menit atau Venturi mask 24-28% 1
3. Target saturasi individual: Targetkan saturasi yang sedikit di atas baseline pasien, bukan 94-98% 1
4. Monitor hemodinamik: Perhatikan tekanan darah, heart rate, dan perfusi perifer 5
5. Titrasi bertahap: Tingkatkan atau turunkan oksigen secara bertahap sambil monitoring respons hemodinamik 1, 6

Indikasi Oksigen Konsentrasi Lebih Tinggi

• Hanya pada kondisi hipoksemia berat dengan tanda-tanda gangguan perfusi organ vital 1
• Pada situasi imminent exsanguination atau perdarahan masif 1
• Segera turunkan kembali ke normoxia setelah kondisi stabil 1