What are the steps or lines of antibiotic treatment for infections?

Treptele de Tratament Antibiotic pentru Infecții

Tratamentul antibiotic trebuie structurat în trepte bazate pe severitatea infecției, contextul de achiziție (comunitar vs. spitalicesc), și riscul de rezistență antimicrobiană, utilizând o abordare de escaladare inițială urmată de de-escaladare ghidată de culturi.

Cadrul AWaRe pentru Selecția Antibioticelor

Organizația Mondială a Sănătății clasifică antibioticele în trei categorii principale care ghidează selecția treptată 1:

Grupa Access (Prima Linie)

• Antibiotice recomandate ca opțiuni empirice de primă sau a doua linie pentru infecții clinice comune 1
• Trebuie să fie disponibile pe scară largă, accesibile și de calitate asigurată 1
• Includ: amoxicilină, cefalosporine de primă generație, trimetoprim-sulfametoxazol 1

Grupa Watch (A Doua Linie)

• Antibiotice cu preocupări mai mari privind toxicitatea sau potențialul de dezvoltare a rezistenței 1
• Ținte cheie pentru programele de administrare antimicrobiană 1
• Includ: fluorochinolone, cefalosporine de generația a treia, carbapeneme 1
• Trebuie utilizate doar pentru indicații sau patogeni specifici 1

Grupa Reserve (Ultima Linie)

• Antibiotice tratate ca opțiuni de ultimă instanță pentru infecții severe sau cu eșec terapeutic 1
• Utilizate doar pentru populații sau contexte foarte specifice când alternativele sunt inadecvate 1
• Trebuie protejate și prioritizate pentru bacterii multirezistente 1

Algoritm de Selecție Bazat pe Severitate

Treapta 1: Infecții Ușoare (Ambulatoriu)

Pentru infecții ușoare până la moderate la pacienți fără tratament antibiotic recent:

• Țintirea doar a cocilor Gram-pozitivi aerobe este suficientă 1
• Antibiotice orale cu biodisponibilitate ridicată pot fi utilizate singure 1
• Durata: 1-2 săptămâni pentru infecții ale țesuturilor moi 1

Exemple specifice:

• Infecții cutanate necomplicate: TMP-SMX 160-320/800-1600 mg PO la 12 ore sau doxiciclină 100 mg PO la 12 ore 1
• Infecții urinare necomplicate: nitrofurantoină 5 zile sau fosfomicină 3g doză unică 2

Treapta 2: Infecții Moderate (Spitalizare Posibilă)

Pentru infecții moderate, în special cu factori de risc pentru rezistență:

• Terapie parenterală inițială pentru unele infecții moderate, cu trecere la agenți orali când pacientul este stabil sistemic și rezultatele culturilor sunt disponibile 1
• Durata: 2-3 săptămâni pentru infecții moderate până la severe 1

Criterii pentru spitalizare:

• Toxicitate sistemică (febră, tahicardie, hipotensiune) 1
• Comorbidități semnificative sau imunosupresie 1
• Eșecul terapiei ambulatorii 1

Exemple specifice:

• Infecții cutanate complicate: vancomicină 30-60 mg/kg/zi IV în 2-4 doze divizate sau linezolid 600 mg IV/PO la 12 ore 1
• Infecții intra-abdominale necomplicate cu control al sursei: 3-5 zile de terapie postoperatorie 1

Treapta 3: Infecții Severe (Terapie Intensivă)

Pentru majoritatea infecțiilor severe, începeți terapie antibiotică empirică cu spectru larg în așteptarea rezultatelor culturilor și datelor de sensibilitate 1:

• Administrați antibiotice intravenos cât mai curând posibil, în orice caz în prima oră de la debutul sepsisului 1
• Acoperiți bacterii Gram-negative multirezistente și MRSA, în special la pacienți cu spitalizare prelungită și utilizare recentă de antibiotice 3

Factori de risc pentru patogeni rezistenți:

• Achiziție în mediu de îngrijire medicală (în special UTI sau spitalizare >1 săptămână) 1
• Utilizare corticosteroizi 1
• Transplant de organ 1
• Boală pulmonară sau hepatică de bază 1
• Terapie antimicrobiană anterioară 1

Exemple specifice:

• Bacteremie complicată MRSA: vancomicină 30-60 mg/kg/zi IV sau daptomicină 6-10 mg/kg/zi IV pentru 4-6 săptămâni 1
• Endocardită valvă nativă MRSA: vancomicină 30-60 mg/kg/zi IV pentru 4-6 săptămâni (nu adăugați gentamicină sau rifampicină) 1
• Pneumonie severă: vancomicină 30-60 mg/kg/zi IV sau linezolid 600 mg IV/PO la 12 ore pentru 7-21 zile 1

Strategia de De-escaladare

După 2-4 zile de la inițierea terapiei empirice, modificați regimul pe baza rezultatelor culturilor și statusului clinic:

Principii de De-escaladare

• Terapia definitivă trebuie bazată pe rezultatele culturilor și testelor de sensibilitate obținute corespunzător, precum și pe răspunsul clinic al pacientului 1
• Treceți la agenți cu spectru îngust când este posibil pentru a minimiza riscul de rezistență 1
• Scurtați duratele de tratament când este adecvat (5-7 zile pentru pielonefrită necomplicată cu fluorochinolone) 4

Criterii pentru De-escaladare

• Pacientul este stabil sistemic 1
• Rezultatele culturilor identifică patogenul și sensibilitățile [1, @22@]
• Controlul sursei este complet (pentru infecții intra-abdominale) 1
• Îmbunătățire clinică documentată 1

Durata Terapiei

• Continuați terapia antibiotică până la, dar nu dincolo de, rezoluția semnelor de infecție 1
• Nu tratați până la vindecare completă a rănii 1
• Pentru infecții intra-abdominale necomplicate cu control al sursei: nu este necesară terapie postoperatorie 1

Considerații Speciale pentru Patogeni Rezistenți

Terapie Empirică Direcționată MRSA

Luați în considerare terapia empirică direcționată MRSA când:

• Istoric anterior de infecție MRSA 1
• Prevalența locală ridicată a colonizării sau infecției MRSA 1
• Infecția este clinic severă 1

Terapie Empirică Direcționată Pseudomonas

Terapia empirică direcționată Pseudomonas aeruginosa este de obicei inutilă cu excepția pacienților cu factori de risc pentru infecție adevărată cu acest organism 1:

• Bronșiectazie sau fibroză chistică 5
• Utilizare recentă de antibiotice cu spectru larg 5
• Spitalizare prelungită în UTI 5

Opțiuni de tratament pentru Pseudomonas UTI:

• Prima linie: ceftazidim 2g IV la 8 ore, cefepim 2g IV la 8-12 ore, sau piperacilină-tazobactam 3.375-4.5g IV la 6 ore 5
• Rezistență multidrog: ceftolozane-tazobactam 1.5-3g IV la 8 ore sau imipenem-cilastatină-relebactam 1.25g IV la 6 ore 5
• Durata: 10-14 zile 5

Enterobacteriaceae Producătoare de ESBL

Pentru infecții UTI cu suspiciune de ESBL după eșecuri repetate cu cefalosporine:

• Obțineți cultură de urină și teste de sensibilitate înainte de a începe noi antibiotice 4
• Empiric: ciprofloxacină 500-750 mg PO de două ori pe zi pentru 7 zile (dacă rezistența locală la fluorochinolone <10%) 4
• Alternative: trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg PO de două ori pe zi pentru 14 zile (dacă susceptibil) 4

Enterobacteriaceae Rezistente la Carbapenem (CRE)

Pentru CRE identificat:

• Ceftazidim-avibactam 2.5g IV la 8 ore (necesită ajustare a dozei în IRC) 4
• Meropenem-vaborbactam 4g IV la 8 ore (necesită ajustare a dozei în IRC) 4
• Plazomicină 15 mg/kg IV la 12 ore (necesită ajustare a dozei) 4

Capcane Comune de Evitat

Erori de Prescripție

• Nu utilizați antibiotice pentru răni clinic neinfectate 1
• Evitați prescripțiile redundante 1
• Nu fiți impulsiv în inițierea terapiei antimicrobiene 1
• Fiți econom cu regimurile de combinație 1

Considerații Specifice Pacientului

• La pacienții cu IRC stadiul 3: evitați nitrofurantoina (risc de neuritis periferică) și tetraciclinele (risc de nefrotoxicitate) 4
• Utilizați aminoglicozidele cu precauție din cauza riscului ridicat de nefrotoxicitate, necesită monitorizare terapeutică a medicamentului 4
• La pacienții vârstnici: risc crescut pentru tulburări severe ale tendonului, inclusiv ruptură de tendon, când sunt tratați cu fluorochinolone 6

Managementul Rezistenței

• Trei cursuri eșuate de cefalexină sugerează puternic organisme producătoare de ESBL sau alți patogeni rezistenți 4
• Nu utilizați cefalosporine empiric după eșecuri documentate cu cefalexină fără confirmare prin cultură a sensibilității 4
• Datele antibiogramei locale ar trebui să ghideze alegerile empirice 4

Integrarea Epidemiologiei Locale

Este important să cunoașteți contextul epidemiologic local pentru a defini protocoale/ghiduri terapeutice pentru tratamentul infecțiilor chirurgicale 1:

• Monitorizați tendințele de rezistență la antibiotice 1
• Urmăriți tiparele de susceptibilitate specifice instituției 3, 7
• Luați în considerare istoricul recent de călătorie al pacientului 1
• Evaluați prevalența rezistenței la chinolone și a bacteriilor producătoare de ESBL în mediul local 1

Colaborare Multidisciplinară

• Colaborare strictă cu laboratorul de microbiologie în viața de zi cu zi 1
• Creați o echipă multidisciplinară pentru contexte, sindroame specifice 1
• Fiți conștienți de problemele PK/PD 1