¿Los Cristaloides Intravenosos Dañan el Glucocáliz?
Los cristaloides intravenosos sí pueden contribuir a la degradación del glucocáliz endotelial, especialmente cuando se administran en grandes volúmenes durante la reanimación de sepsis, aunque la evidencia más reciente sugiere que el volumen total de líquidos—más que el tipo específico de cristaloide—es el factor determinante principal del daño al glucocáliz. 1
Evidencia de Daño al Glucocáliz por Cristaloides
Asociación con Volumen de Líquidos
Un estudio de 100 pacientes con sepsis demostró que cada litro de líquidos intravenosos administrados durante la reanimación se asoció con un aumento de 200 ng/ml en heparan sulfato plasmático (marcador de degradación del glucocáliz) a las 24 horas, independientemente de la severidad de la enfermedad y la edad (p = 0.006). 2
La degradación del glucocáliz en sepsis se asocia fuertemente con mortalidad hospitalaria, con tasas de mortalidad a 90 días que aumentan por tertil de heparan sulfato basal: tertil inferior 9.9%, tertil medio 20.4%, y tertil superior 44.2% (P < 0.001). 1
Estrategias de Reanimación Liberal vs. Restrictiva
El análisis del ensayo CLOVERS (574 pacientes con sepsis) no encontró diferencia en la degradación del glucocáliz entre estrategias de reanimación con líquidos liberales versus restrictivas a las 24 horas después de la aleatorización, lo que sugiere que el daño al glucocáliz puede ser inevitable durante la reanimación de sepsis independientemente del volumen administrado. 1
No hubo evidencia de efecto diferencial del tratamiento basado en los niveles basales de degradación del glucocáliz, indicando que la estrategia de líquidos no debe modificarse según el estado del glucocáliz. 1
Diferencias Entre Tipos de Cristaloides
Solución Salina Normal (0.9% NaCl)
Estudios en animales han sugerido que la solución salina normal podría asociarse con degradación del glucocáliz, pero los estudios clínicos no han confirmado este hallazgo de manera consistente. 3
La administración de grandes volúmenes de solución salina 0.9% puede causar acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda. 4
Cristaloides Balanceados
Algunos estudios han sugerido que los cristaloides balanceados podrían agravar la degradación del glucocáliz, aunque la mayoría de estos estudios no corrigieron los efectos de la velocidad de infusión o el volumen de líquidos, por lo que los resultados permanecen inciertos. 3
Los cristaloides balanceados tienen una composición electrolítica más cercana al plasma y pueden reducir el riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica comparados con solución salina 0.9%. 5
Consideraciones Clínicas Importantes
Recomendaciones Actuales de Guías
Las guías de la Sociedad Europea de Anestesiología (2024) recomiendan el uso de cristaloides balanceados sobre solución salina 0.9% para manejo de líquidos perioperatorios, con evidencia de alta calidad. 4
Para pacientes con sepsis o choque séptico, se recomienda probablemente usar cristaloides balanceados en lugar de solución salina 0.9% como terapia de primera línea para reducir mortalidad y eventos renales adversos. 4
Advertencias Sobre el Volumen Total
La distribución de cristaloides a través de los "compartimentos corporales" es función de la osmolalidad del líquido infundido en relación al plasma, la integridad del glucocáliz y el estado hemodinámico del paciente. 6
Durante enfermedades críticas, la reanimación con líquidos puede paradójicamente empeorar los resultados al exacerbar la lesión endotelial a través de la degradación del glucocáliz. 2
Se recomienda administración intraoperatoria de un volumen adecuado de líquidos, generalmente apuntando a un balance positivo de 1-2 L al final del caso, para proteger la función renal sin causar sobrecarga de volumen. 4
Alternativas y Consideraciones Especiales
Coloides Sintéticos
El hidroxietilalmidón (HES) puede restaurar el glucocáliz según algunos estudios animales, pero su uso está contraindicado en pacientes críticamente enfermos debido a mayor riesgo de mortalidad, lesión renal aguda y trastornos de la coagulación. 4, 7, 3
La Agencia Europea de Medicamentos recomendó en 2013 que el HES ya no se use para reanimación con volumen, particularmente en pacientes con sepsis. 4, 7
Albúmina
- Algunos estudios han sugerido que la albúmina puede restaurar el glucocáliz, aunque la evidencia es mixta y no se recomienda como terapia de primera línea en sepsis o choque séptico comparada con cristaloides. 4, 3
Implicaciones Prácticas
El volumen total de líquidos administrados, más que el tipo específico de cristaloide, parece ser el factor más importante en la degradación del glucocáliz durante la reanimación. 1
Los cristaloides balanceados deben preferirse sobre solución salina 0.9% para minimizar complicaciones metabólicas y renales, aunque ambos pueden contribuir a daño del glucocáliz cuando se administran en grandes volúmenes. 4, 5
La integridad del glucocáliz endotelial debe considerarse al planificar estrategias de reanimación con líquidos, evitando volúmenes excesivos innecesarios. 8