What is the treatment for Klebsiella pneumoniae infection?

Tratamiento de la Infección por Klebsiella pneumoniae

Respuesta Directa

Para infecciones por Klebsiella pneumoniae, el tratamiento debe basarse en el patrón de resistencia: para cepas sensibles a carbapenémicos use un carbapenémico como monoterapia; para cepas productoras de BLEE use carbapenémicos como primera línea; y para cepas resistentes a carbapenémicos (CRKP) use ceftazidima-avibactam como primera línea o terapia combinada con dos o más antibióticos activos in vitro para pacientes críticamente enfermos. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Patrón de Resistencia

Klebsiella pneumoniae Sensible (Adquirida en la Comunidad)

• Levofloxacino 750 mg diarios es una opción efectiva para neumonía comunitaria por K. pneumoniae, con duración de 7-10 días para infecciones no complicadas 3
• Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona) son alternativas efectivas cuando la cepa es sensible 4
• La monoterapia es tan efectiva como la terapia combinada para K. pneumoniae sensible debido a la mayor actividad anti-Klebsiella de los agentes más nuevos 4

Klebsiella pneumoniae Productora de BLEE

• Los carbapenémicos (meropenem, imipenem) son el tratamiento de elección para cepas productoras de BLEE, con 100% de susceptibilidad y MIC90 de 0.125-0.25 µg/mL 5, 6
• Evite monoterapia con cefalosporinas de tercera generación, ya que las BLEE confieren resistencia a todos los beta-lactámicos excepto carbapenémicos 5, 6
• Considere estrategias de ahorro de carbapenémicos cuando sea posible: combinaciones de beta-lactámicos/inhibidores de beta-lactamasas (piperacilina-tazobactam) pueden ser alternativas, aunque solo 39% de cepas BLEE son susceptibles 5, 6
• Cefepima mostró 92% de susceptibilidad (MIC90 6 µg/mL) y puede considerarse como alternativa 6

Klebsiella pneumoniae Resistente a Carbapenémicos (CRKP)

Primera Línea para Cepas Productoras de KPC

• Ceftazidima-avibactam es el tratamiento de primera línea con tasas de éxito clínico de 60-80% y resultados superiores comparados con regímenes basados en colistina 1, 2
• Duración: 10-14 días para infecciones complicadas o bacteremia 2

Para Cepas Productoras de Metalo-Beta-Lactamasas (MBL)

• Ceftazidima-avibactam en combinación con aztreonam es el régimen recomendado, con reducción significativa de mortalidad a 30 días y eficacia de 70-90% 1, 2

Alternativas Cuando Primera Línea No Está Disponible

• Imipenem-relebactam o cefiderocol son alternativas válidas 1
• Meropenem en dosis altas con infusión extendida (2g IV en 3 horas cada 8 horas) puede usarse en combinación cuando el MIC de meropenem es ≤8 mg/L 1, 2

Terapia Combinada para Pacientes Críticamente Enfermos

La terapia combinada con dos o más antibióticos activos in vitro está fuertemente recomendada para pacientes críticamente enfermos con CRKP severa o choque séptico, asociándose con menor mortalidad a 14 días (OR 0.52, IC 95% 0.35-0.77) 1, 2

Regímenes de Combinación Efectivos

• Polimixinas (colistina) siempre deben incluir un fármaco acompañante: polimixina más carbapenémico, polimixina más tigeciclina, o polimixina más aminoglucósido 2
• Regímenes con aminoglucósidos (gentamicina) mostraron mayor supervivencia a 30 días (HR ajustado 0.30, IC 95% 0.11-0.84) en sepsis por K. pneumoniae resistente a colistina con fuente respiratoria 2
• El beneficio de terapia combinada es más pronunciado en pacientes con puntajes INCREMENT de 8-15 (alto riesgo de muerte), con HR ajustado de 0.56 (IC 95% 0.34-0.91) 2

Consideraciones Especiales y Monitoreo

Monitoreo Terapéutico de Fármacos (TDM)

• El TDM está fuertemente recomendado cuando se usan polimixinas, aminoglucósidos o carbapenémicos para infecciones por CRKP 1, 7
• Es particularmente importante en pacientes críticamente enfermos, con disfunción renal o hiperfunción, y al tratar sitios de infección de difícil acceso 1

Ajuste por Función Renal

• El ajuste de dosis es necesario para muchos antibióticos, particularmente aminoglucósidos y polimixinas, en pacientes con insuficiencia renal 7, 2
• El monitoreo regular de función renal es esencial cuando se usan polimixinas debido al riesgo de nefrotoxicidad 7, 2

Errores Comunes y Advertencias Críticas

Errores en Detección Microbiológica

• Las bacterias productoras de KPC frecuentemente son mal identificadas por pruebas de susceptibilidad microbiológica rutinarias y reportadas incorrectamente como sensibles a carbapenémicos 8
• La resistencia al antibiótico carbapenémico ertapenem es común y un mejor indicador de la presencia de KPC 8

Errores en Selección de Antibióticos

• Retrasar la terapia apropiada se asocia con mayor mortalidad en infecciones severas por K. pneumoniae 7, 2
• Tigeciclina no debe usarse como monoterapia para neumonía bacterémica debido a resultados inferiores comparados con otros agentes 2
• La dosificación inadecuada de polimixinas puede llevar a falla terapéutica y desarrollo de resistencia 7, 2
• Se ha reportado resistencia a ceftazidima-avibactam en aislados productores de KPC (0-12.8%), con mutaciones en el gen blaKPC-3 confiriendo resistencia 1

Consideraciones de Neumonía Nosocomial

• Para neumonía nosocomial o asociada a ventilador, se requieren agentes de espectro más amplio debido a mayor probabilidad de cepas resistentes 2
• Cuando Pseudomonas aeruginosa es un patógeno documentado o presuntivo, se recomienda terapia combinada con un beta-lactámico anti-pseudomonal 3

Estrategias de Administración Antimicrobiana

• Las estrategias de ahorro de carbapenémicos están recomendadas, particularmente en entornos con alta incidencia de CRKP 1
• Las nuevas combinaciones de beta-lactámicos/inhibidores de beta-lactamasas son valiosas para preservar carbapenémicos 1
• Limitar el uso extendido de carbapenémicos puede reducir la resistencia a carbapenémicos en 20-30% 1
• El control de la fuente es esencial junto con la terapia antimicrobiana apropiada 1