What is the recommended management approach for a patient with suspected disbiotic, post-infectious, or vaccinal components after excluding multiple myeloma (MM)?

Gestione dopo l'esclusione del mieloma multiplo

Dopo aver escluso il mieloma multiplo dopo due anni, la gestione si concentra sulla prevenzione delle infezioni attraverso vaccinazioni appropriate, profilassi antimicrobica mirata, e monitoraggio delle complicanze post-infettive o post-vaccinali, senza necessità di terapia sostitutiva con immunoglobuline a meno che non si verifichino infezioni batteriche gravi e ricorrenti associate a ipogammaglobulinemia severa.

Approccio alla gestione delle componenti disbiotiche e post-infettive

Valutazione del rischio infettivo

• Il rischio di infezioni rimane elevato anche in assenza di mieloma attivo, particolarmente se sono presenti alterazioni immunitarie residue o componenti disbiotiche 1.
• La disbiosi intestinale può influenzare gli esiti clinici e la qualità della vita, richiedendo attenzione alla dieta e al microbioma 2.
• Identificare fattori di rischio specifici: età avanzata, immunosenescenza, comorbidità, storia di infezioni ricorrenti, e livelli di immunoglobuline 3, 4.

Strategia vaccinale prioritaria

Le vaccinazioni rappresentano l'intervento preventivo più importante e devono essere implementate secondo questo schema:

Vaccinazioni essenziali per tutti i pazienti

• Influenza: vaccino trivalente o quadrivalente annuale, raccomandato per il paziente e tutti i contatti stretti 1.
• Pneumococco: iniziare con PCV13 (vaccino coniugato), seguito da PPV23 dopo 2 mesi o 6-12 mesi 1, 5.
• Haemophilus influenzae tipo B: una dose del vaccino coniugato 1, 5.

Vaccinazioni per herpes zoster

• Il vaccino ricombinante con glicoproteina E del VZV è fortemente raccomandato rispetto al vaccino vivo attenuato, con due dosi somministrate a 2-6 mesi di distanza 1.
• Questa strategia è giustificata anche in pazienti senza mieloma attivo se hanno ricevuto terapie immunosoppressive in passato 1.
• Complementare con profilassi antivirale (aciclovir o valaciclovir) se si sviluppano sintomi o in caso di esposizione 1.

Vaccinazioni per epatiti

• Epatite B: screening con HBs-Ag e anti-HBc prima della vaccinazione; se negativi e con fattori di rischio (viaggi in aree endemiche, partner con epatite B), somministrare 3 dosi 1.
• Epatite A: due dosi a distanza di almeno 6 mesi per pazienti che viaggiano in regioni endemiche (Sud-est asiatico, paesi mediterranei, Africa, America centrale e meridionale) 1.

Profilassi antimicrobica

La profilassi antibiotica NON è indicata routinariamente dopo l'esclusione del mieloma, a meno che non si verifichino condizioni specifiche:

• Profilassi antibiotica è raccomandata solo se si sviluppano neutropenia, storia di infezioni batteriche ricorrenti, o malattia aggressiva 1, 6, 5.
• Evitare l'uso profilattico indiscriminato di antibiotici per prevenire resistenze e alterazioni del microbioma 1.
• Mantenere una soglia bassa per antibiotici empirici se si sviluppa febbre (>38°C), con prelievo di colture prima dell'inizio della terapia 6.

Terapia sostitutiva con immunoglobuline

Le immunoglobuline NON sono indicate routinariamente dopo l'esclusione del mieloma 7, 1.

Criteri rigorosi per l'uso di immunoglobuline

• Indicazione esclusiva: pazienti con almeno 3 episodi di infezioni batteriche gravi all'anno (o che richiedono ospedalizzazione) E ipogammaglobulinemia severa (IgG <400-500 mg/dL) 7.
• Schema terapeutico quando indicato: dose iniziale di 0.4 g/kg ogni 3-4 settimane per via endovenosa, con obiettivo di mantenere IgG >500 mg/dL (idealmente 600-800 mg/dL) 7.
• La decisione non deve basarsi solo sui livelli di IgG, ma sulla storia clinica di infezioni 7.

Gestione delle componenti post-vaccinali

Le reazioni post-vaccinali sono generalmente lievi e autolimitanti:

• Reazioni locali nel sito di iniezione sono comuni e non controindicano vaccinazioni future 1.
• Monitorare per reazioni sistemiche (febbre, malessere) che tipicamente si risolvono entro 48-72 ore 1.
• Evitare assolutamente vaccini vivi attenuati in pazienti con storia di immunosoppressione (grado 2C) 1, 7, 6.

Monitoraggio e follow-up

• Valutare la risposta vaccinale misurando i titoli anticorpali 1 mese dopo l'ultima dose, particolarmente per pneumococco, epatite A e B 1.
• Considerare rivaccinazione se i titoli anticorpali sono inadeguati o se i livelli di anticorpi anti-epatite B scendono <10 IU/L 1.
• Monitorare i livelli di immunoglobuline ogni 6-12 mesi per identificare ipogammaglobulinemia progressiva 7.

Precauzioni ambientali e per i contatti

• Tutti i contatti stretti e familiari devono ricevere vaccinazioni stagionali inclusa l'influenza per creare un ambiente protettivo 6.
• Operatori sanitari che assistono il paziente devono essere completamente immunizzati 6.
• Consultare uno specialista in malattie infettive prima di viaggi in aree endemiche 6.

Insidie cliniche comuni da evitare

• NON utilizzare vaccini vivi attenuati in pazienti con storia di immunosoppressione, poiché possono precipitare infezioni gravi 6.
• NON prescrivere immunoglobuline profilattiche senza criteri rigorosi (infezioni gravi ricorrenti + ipogammaglobulinemia severa) 7, 1.
• NON utilizzare chinoloni se il paziente dovesse mai ricevere pomalidomide, per interazioni metaboliche 1, 6.
• NON trascurare la vaccinazione dei contatti stretti, che rappresenta una barriera protettiva fondamentale 6.