Dose de Lítio na Depressão Resistente com Ideação Suicida
Para depressão resistente ao tratamento com ideação suicida, o lítio deve ser iniciado em 300 mg três vezes ao dia (900 mg/dia total), ajustando para atingir níveis séricos de 0,8-1,2 mEq/L na fase aguda, com monitoramento rigoroso dos níveis plasmáticos duas vezes por semana até estabilização. 1
Protocolo de Dosagem e Titulação
Fase Aguda (Primeiras 6-8 Semanas)
Dose inicial: 300 mg três vezes ao dia (900 mg/dia total) para produzir níveis séricos efetivos entre 1,0-1,5 mEq/L durante o tratamento agudo da depressão resistente com ideação suicida 1
Alvo terapêutico: Níveis séricos de 0,8-1,2 mEq/L são recomendados para tratamento agudo, evitando doses que produzam níveis acima de 1,2 mEq/L para minimizar toxicidade 2, 1
Monitoramento: Colher amostras de sangue imediatamente antes da próxima dose (8-12 horas após a dose anterior) duas vezes por semana durante a fase aguda até que os níveis séricos e a condição clínica estejam estabilizados 1
Terapia de Manutenção (Após Estabilização)
Dose de manutenção: Tipicamente 300 mg três ou quatro vezes ao dia para manter níveis séricos de 0,6-1,2 mEq/L 1
Monitoramento de longo prazo: Verificar níveis de lítio, função renal e tireoidiana a cada 3-6 meses durante a terapia de manutenção 2, 3
Duração: A terapia de manutenção deve continuar por pelo menos 12-24 meses após estabilização, com alguns pacientes necessitando tratamento vitalício 2, 3
Evidência para Efeito Anti-Suicida
O lítio reduz tentativas de suicídio em 8,6 vezes e suicídios completados em 9 vezes, um efeito independente de suas propriedades estabilizadoras do humor e particularmente relevante em pacientes de alto risco 2, 4, 5
Este efeito anti-suicida foi convincentemente demonstrado tanto em pacientes bipolares quanto unipolares, tornando o lítio a escolha de primeira linha para depressão resistente com ideação suicida 4, 5
O efeito protetor pode incluir efeitos benéficos sobre impulsividade, agitação e humor disfórico, além da prevenção de recorrências de fases depressivas 5
Considerações sobre Dosagem Baixa
Embora alguns estudos sugiram eficácia com doses baixas (300-450 mg/dia produzindo níveis de 0,33 mEq/L) para augmentação antidepressiva 6, esta abordagem NÃO é apropriada para pacientes com ideação suicida ativa, onde o efeito anti-suicida robusto requer níveis terapêuticos completos de 0,8-1,2 mEq/L 2, 1.
Dosagem baixa pode ser considerada apenas em situações não emergenciais para augmentação antidepressiva sem risco suicida significativo 6
Para pacientes com ideação suicida, doses subterapêuticas (como 300 mg duas vezes ao dia) são inadequadas e improváveis de alcançar os níveis sanguíneos necessários para efeitos anti-suicidas 2
Algoritmo de Implementação Clínica
Avaliação Pré-Tratamento
Exames basais obrigatórios: Hemograma completo, testes de função tireoidiana, urinálise, ureia, creatinina, cálcio sérico e teste de gravidez em mulheres 2, 7
Avaliação de segurança: Implementar supervisão de medicação por terceiros, onde um familiar responsável controla e dispensa todas as medicações, relatando imediatamente quaisquer mudanças comportamentais 2, 3
Remoção de meios letais: Instruir explicitamente a família sobre remoção de armas de fogo e garantir todas as substâncias potencialmente letais, incluindo o próprio lítio 3
Titulação e Ajuste
Iniciar com 300 mg três vezes ao dia (900 mg/dia) 1
Verificar níveis séricos após 3-5 dias e ajustar a dose conforme necessário para atingir 0,8-1,2 mEq/L 2
Continuar monitoramento duas vezes por semana até estabilização 1
Evitar doses que produzam níveis acima de 1,2 mEq/L, pois aumentam efeitos colaterais, complicações associadas ao uso de longo prazo e risco de toxicidade 8
Monitoramento Contínuo
Agendar consultas de acompanhamento pelo menos semanalmente inicialmente, depois mensalmente uma vez estável 2, 3
Avaliar sistematicamente ideação suicida em cada visita, particularmente durante mudanças de medicação ou ajustes de dose 2, 3
Monitorar sinais de toxicidade: tremor, náusea, diarreia, confusão, ataxia 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Subdosagem: Usar doses que produzem níveis abaixo de 0,8 mEq/L em pacientes com ideação suicida ativa compromete o efeito anti-suicida 2
Confiança excessiva apenas nos níveis séricos: A avaliação precisa do paciente requer análise clínica E laboratorial 1
Descontinuação prematura: A retirada da terapia de manutenção com lítio está associada a risco aumentado de recaída, especialmente dentro de 6 meses após a descontinuação 2, 7
Monitoramento inadequado: Falha em verificar função renal e tireoidiana regularmente pode levar a complicações graves 2, 3
Pacientes idosos: Frequentemente respondem a doses reduzidas e podem exibir sinais de toxicidade em níveis séricos ordinariamente tolerados por outros pacientes 1
Intervenções Adjuvantes Essenciais
Terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada na prevenção de suicídio deve ser iniciada imediatamente, pois demonstrou reduzir ideação suicida e cortar o risco de tentativa de suicídio pela metade 2, 3
Considerar ketamina (0,5 mg/kg IV) para redução rápida de ideação suicida enquanto aguarda o efeito completo do lítio, com efeitos começando dentro de 24 horas 9, 2
Psicoeducação para paciente e família sobre sintomas, curso da doença, opções de tratamento e importância crítica da aderência medicamentosa 2, 3