Le lithium devrait être ajouté au traitement actuel pour réduire le risque suicidaire chez ce patient
Pour un patient adulte avec trouble dépressif majeur résistant au traitement (déjà sous escitalopram) et antécédents de tentatives de suicide, l'ajout de lithium est fortement recommandé en raison de ses effets anti-suicidaires uniques et puissants, indépendants de ses propriétés stabilisatrices de l'humeur.
Justification basée sur les données probantes
Efficacité anti-suicidaire unique du lithium
Le lithium réduit les tentatives de suicide de 8,6 fois et les suicides complétés de 9 fois chez les patients atteints de troubles affectifs majeurs, un effet qui peut être lié à ses propriétés d'amélioration de la sérotonine centrale 1, 2, 3
Lorsque le lithium est arrêté, il y a une augmentation de 7 fois du taux de tentatives de suicide et une augmentation de 9 fois du taux de suicide complété 1, 2
Ces effets protecteurs du lithium contre le comportement suicidaire peuvent être spécifiques et indépendants de son efficacité sur la réduction des épisodes dépressifs 3
Le lithium normalise la mortalité excessive des patients atteints de troubles affectifs lorsqu'il est utilisé en traitement d'entretien adéquat à long terme 3
Application dans la dépression unipolaire résistante
Le lithium est efficace en prophylaxie de la dépression unipolaire, particulièrement dans la dépression avec caractéristiques mélancoliques et la dépression délirante montrant un cours clairement épisodique 4
L'effet anti-suicidaire du lithium a été démontré de manière convaincante chez les patients bipolaires ainsi que chez les patients unipolaires 4
Le lithium peut être indiqué chez les patients atteints de dépression unipolaire, particulièrement dans la dépression sévère avec caractéristiques psychotiques et risque suicidaire élevé 4
Algorithme de traitement recommandé
Ajout du lithium au traitement actuel
Maintenir l'escitalopram tout en ajoutant le lithium, car les antidépresseurs doivent toujours être combinés avec un stabilisateur de l'humeur pour prévenir la déstabilisation de l'humeur 5
Commencer le lithium avec un objectif de niveau sérique de 0,8-1,2 mEq/L pour le traitement aigu, bien que certains patients puissent répondre à des concentrations plus faibles 5
Effectuer une évaluation de base incluant numération globulaire complète, tests de fonction thyroïdienne, analyse d'urine, urée, créatinine, calcium sérique et test de grossesse chez les femmes 5
Surveillance essentielle
Surveiller les niveaux de lithium, la fonction rénale et thyroïdienne, et l'analyse d'urine tous les 3-6 mois 5
Évaluer l'adhésion médicamenteuse à chaque visite, car plus de 90% des adolescents non-conformes au traitement au lithium ont rechuté, comparé à 37,5% de ceux qui étaient conformes 5
Planifier un suivi rapproché dans les 1-2 semaines pour réévaluer les symptômes, vérifier l'adhésion médicamenteuse et déterminer si les symptômes s'aggravent, sont stables ou s'améliorent 5
Considérations de sécurité critiques
Gestion du risque de surdosage
Le lithium lui-même comporte un risque significatif de surdosage et nécessite une supervision attentive par une tierce personne chez les patients ayant des antécédents suicidaires, car les surdosages de lithium peuvent être létaux 2
Mettre en place une supervision par une tierce partie pour la distribution du lithium étant donné les antécédents de surdosage, et prescrire des quantités limitées avec des renouvellements fréquents pour minimiser le risque d'accumulation 2
Engager les membres de la famille pour aider à restreindre l'accès à des quantités létales de médicaments 2
Durée du traitement
Le traitement d'entretien doit se poursuivre pendant au moins 12-24 mois après la stabilisation de l'humeur, certains patients nécessitant un traitement à vie 5
Le retrait du lithium est associé à un risque de rechute considérablement accru, en particulier dans les 6 mois suivant l'arrêt 5
Pièges courants à éviter
Ne jamais arrêter le lithium brusquement - le sevrage du traitement d'entretien au lithium a été associé à un risque accru de rechute, en particulier dans les 6 mois suivant l'arrêt 1, 5
Éviter la monothérapie antidépressive sans stabilisateur de l'humeur, car cela peut déclencher des épisodes maniaques ou un cycle rapide 1
Ne pas sous-estimer l'importance de la supervision par une tierce personne pour la distribution des médicaments chez les patients à haut risque suicidaire 2
Une extrême prudence est requise lors de l'arrêt du lithium ou du passage à un autre stabilisateur de l'humeur, car le patient pourrait avoir été protégé contre les impulsions suicidaires malgré une réponse incomplète 3
Note sur les lignes directrices récentes
Bien que les lignes directrices VA/DoD 2024 indiquent qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre le lithium pour réduire le risque de suicide 1, cela reflète des données d'essais récents limités, et non un renversement des bénéfices établis du lithium 2
Les données historiques robustes provenant de méta-analyses et d'études de cohorte à long terme soutiennent fortement les propriétés anti-suicidaires uniques du lithium 1, 6, 4, 3