What is the recommended approach when switching a patient from telmisartan (Angiotensin II Receptor Blocker (ARB)) to Uperio (sacubitril/valsartan)?

Penggantian dari Telmisartan ke Uperio (Sacubitril/Valsartan)

Pasien yang sudah mendapat terapi telmisartan dapat langsung diganti ke Uperio (sacubitril/valsartan) tanpa periode washout, karena tidak ada peningkatan risiko angioedema ketika beralih dari ARB ke ARNI. 1, 2

Protokol Penggantian yang Aman

Tidak Perlu Periode Washout

• Telmisartan dapat dihentikan dan sacubitril/valsartan dimulai pada hari yang sama atau hari berikutnya, berbeda dengan penggantian dari ACE inhibitor yang memerlukan washout 36 jam untuk menghindari angioedema 1, 2
• Risiko angioedema tidak meningkat ketika menggabungkan inhibisi neprilysin dengan terapi ARB, sehingga transisi dapat dilakukan dengan aman dan cepat 2

Dosis Awal Berdasarkan Dosis Telmisartan Sebelumnya

Untuk pasien dengan dosis tinggi ARB (setara valsartan ≥160 mg total harian):

• Mulai sacubitril/valsartan 49/51 mg dua kali sehari 1, 2
• Telmisartan 80 mg sekali sehari setara dengan valsartan 160 mg total harian 1

Untuk pasien dengan dosis rendah atau sedang ARB (setara valsartan <160 mg total harian):

• Mulai sacubitril/valsartan 24/26 mg dua kali sehari 1, 2
• Pendekatan titrasi bertahap memaksimalkan pencapaian dosis target pada pasien yang sebelumnya menerima dosis rendah ARB 1, 3

Populasi Khusus yang Memerlukan Dosis Awal Lebih Rendah (24/26 mg dua kali sehari)

• Gangguan ginjal berat (eGFR <30 mL/min/1.73 m²) 1, 4, 2
• Gangguan hati sedang (Child-Pugh Class B) 1, 2
• Tekanan darah sistolik <100 mmHg 1, 2
• Usia ≥75 tahun 1

Protokol Titrasi

• Gandakan dosis setiap 2-4 minggu menuju dosis target 97/103 mg dua kali sehari, sesuai toleransi 1, 4, 2
• Titrasi dapat dilakukan setiap 1-2 minggu tergantung pada gejala, tanda vital, dan temuan laboratorium 4
• Studi TITRATION menunjukkan bahwa pendekatan titrasi bertahap (6 minggu) dan cepat (3 minggu) sama-sama dapat ditoleransi, tetapi titrasi bertahap memaksimalkan pencapaian dosis target pada pasien dengan dosis ARB rendah sebelumnya 1, 3
• Sekitar 50% pasien dapat mencapai dosis target dalam 10 minggu 1, 5

Monitoring Penting

Evaluasi dalam 1-2 minggu setelah inisiasi atau peningkatan dosis: 4, 2

• Tekanan darah (perhatikan hipotensi simptomatik)
• Kreatinin serum dan eGFR
• Kalium serum

Tanda peringatan yang memerlukan penyesuaian dosis: 4

• Penurunan eGFR >30% dari baseline
• Hiperkalemia yang berkembang
• Hipotensi simptomatik

Pertimbangan Klinis Penting

Manajemen Hipotensi

• Sacubitril/valsartan memberikan efek yang lebih signifikan terhadap tekanan darah dibandingkan dengan ARB 1
• Pada pasien dengan tekanan darah borderline (sistolik ≤100 mmHg), diperlukan pemberian yang hati-hati dan follow-up ketat 1
• Pada pasien yang tidak mengalami kongesti dengan profil klinis yang stabil, penurunan dosis diuretik loop secara empiris dapat mengurangi efek hipotensi dari sacubitril/valsartan 1
• Pastikan pasien tidak mengalami deplesi volume sebelum inisiasi, karena hingga 25% pasien dalam studi PIONEER-HF mengalami hipotensi 1, 5

Perubahan Fungsi Ginjal

• Penurunan eGFR sedang (>15%) dapat terjadi pada sekitar 10-11% pasien saat transisi ke sacubitril/valsartan 6
• Penurunan eGFR awal ini tidak secara konsisten terkait dengan outcome yang buruk dan fungsi ginjal sebagian pulih seiring waktu 6
• Manfaat jangka panjang sacubitril/valsartan tetap konsisten terlepas dari penurunan eGFR awal 6
• Perubahan eGFR awal tidak boleh menghentikan kelanjutan sacubitril/valsartan atau menghambat uptitrasi 6

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menunda inisiasi karena menunggu periode washout - ini hanya diperlukan untuk ACE inhibitor, bukan ARB 1, 2
• Jangan menghentikan atau mengurangi dosis secara permanen untuk hipotensi asimptomatik, peningkatan kreatinin ringan yang transien, atau hiperkalemia ringan 5
• Jangan gagal untuk melakukan uptitrasi ke dosis target, karena dosis yang lebih tinggi memberikan manfaat mortalitas yang lebih besar 5
• Jangan mengabaikan penyesuaian diuretik pada pasien yang tidak mengalami kongesti untuk mengurangi risiko hipotensi 1

Manfaat Klinis

• Pedoman AHA/ACC/HFSA 2022 memberikan rekomendasi Class 1, Level B-R untuk mengganti ARB dengan ARNI pada pasien dengan HFrEF simptomatik kronis NYHA class II atau III untuk lebih mengurangi morbiditas dan mortalitas 2
• Studi PARADIGM-HF menunjukkan pengurangan relatif 20% dalam kematian kardiovaskular atau hospitalisasi gagal jantung dibandingkan dengan enalapril 2