Can a patient be switched from telmisartan (Angiotensin II Receptor Blocker, ARB) to Uperio (sacubitril/valsartan) for heart failure with reduced ejection fraction?

Penggantian Telmisartan ke Uperio (Sacubitril/Valsartan)

Ya, pasien dapat dan sebaiknya diganti dari telmisartan ke Uperio (sacubitril/valsartan) jika pasien memiliki gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF) dan tetap simptomatik meskipun sudah mendapat terapi optimal. 1

Kriteria Pasien yang Tepat untuk Penggantian

• Pasien dengan HFrEF (LVEF ≤40%) dengan gejala NYHA kelas II-IV yang tetap simptomatik meskipun sudah mendapat terapi dengan ARB (telmisartan), beta-blocker, dan mineralocorticoid receptor antagonist 1, 2
• Tekanan darah sistolik ≥100 mmHg lebih disukai, namun tekanan darah yang lebih rendah bukan kontraindikasi absolut 1, 3
• Status klinis stabil, tidak dalam kondisi dekompensasi akut 1
• Semua pasien HFrEF yang menggunakan ARB adalah kandidat untuk penggantian, tanpa perlu menunggu pasien "gagal" dengan terapi medis optimal terlebih dahulu 1

Cara Melakukan Penggantian dari Telmisartan

Keuntungan utama: Tidak diperlukan washout period saat mengganti dari ARB ke sacubitril/valsartan 1, 3

Langkah-langkah Praktis:

1. Verifikasi tidak ada kontraindikasi: 1

   • Riwayat angioedema
   • Kehamilan atau menyusui
   • Gangguan hati berat
   • Penggunaan ACE inhibitor bersamaan

2. Hentikan telmisartan dan mulai Uperio pada hari yang sama (tidak perlu washout period) 1, 3

3. Dosis awal: 1, 3

   • Pasien standar: Mulai dengan 49/51 mg dua kali sehari
   • Pasien risiko tinggi (gangguan ginjal berat dengan eGFR <30 mL/min/1.73 m², gangguan hati sedang, usia ≥75 tahun): Mulai dengan 24/26 mg dua kali sehari

4. Titrasi dosis: 1, 3

   • Gandakan dosis setiap 2-4 minggu sesuai toleransi
   • Target dosis: 97/103 mg dua kali sehari
   • Manfaat tergantung pada dosis, jadi upayakan mencapai dosis target

Monitoring Setelah Penggantian

• Periksa fungsi ginjal dan elektrolit dalam 1-2 minggu setelah inisiasi dan setiap kenaikan dosis 3
• Monitor tekanan darah dengan ketat, terutama selama inisiasi dan titrasi dosis 3
• Hipotensi adalah efek samping yang umum, namun hipotensi asimptomatik bukan alasan untuk menghindari penggantian 1

Manajemen Hambatan Umum

• Hipotensi simptomatik: Pertimbangkan mengurangi dosis diuretik terlebih dahulu, atau sementara kurangi dosis sacubitril/valsartan kemudian titrasi kembali - 40% pasien yang memerlukan pengurangan dosis sementara berhasil dikembalikan ke dosis target 1, 3
• Peningkatan kreatinin ringan (<0.5 mg/dL): Dapat diterima dan tidak memerlukan penyesuaian dosis 1
• Kebutuhan diuretik: Mungkin berkurang karena natriuresis yang meningkat dengan Uperio 1, 3

Penyesuaian Obat Lain

• Lanjutkan beta-blocker (seperti metoprolol succinate, carvedilol, atau bisoprolol) karena merupakan terapi dasar HFrEF 3, 2
• Lanjutkan mineralocorticoid receptor antagonist (spironolactone atau eplerenone) 4, 2
• Pertimbangkan penambahan SGLT2 inhibitor jika belum diresepkan, karena mengurangi kematian kardiovaskular dan hospitalisasi gagal jantung 2, 5
• Perhatikan interaksi dengan statin: Sacubitril/valsartan dapat meningkatkan kadar statin yang merupakan substrat transporter OATP1B1, OATP1B3, OAT1, dan OAT3 - pertimbangkan dosis statin yang lebih rendah 1

Dasar Bukti untuk Penggantian

• Sacubitril/valsartan mengurangi kematian kardiovaskular dan hospitalisasi gagal jantung sebesar 20% dibandingkan dengan ACE inhibitor dalam studi PARADIGM-HF 1
• Manfaat terjadi terlepas dari tingkat keparahan gejala, durasi gagal jantung, atau tekanan darah awal 1, 3
• Efektivitas dipertahankan pada populasi rentan, termasuk pasien dengan tanda-tanda kongesti, hospitalisasi gagal jantung baru-baru ini, dan pasien lanjut usia 1
• Manfaat terjadi dalam beberapa minggu setelah inisiasi dan independen dari usia, jenis kelamin, atau terapi medis latar belakang 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menunda penggantian karena hipotensi asimptomatik - sacubitril/valsartan memberikan manfaat mortalitas bahkan dengan tekanan darah yang lebih rendah 1
• Jangan memberikan dosis yang tidak memadai karena kekhawatiran tentang fungsi ginjal - meskipun memulai dengan dosis lebih rendah adalah tepat, upayakan untuk titrasi ke dosis maksimal yang dapat ditoleransi 3
• Jangan menghentikan terapi secara prematur karena perubahan laboratorium ringan atau hipotensi asimptomatik 3
• Jangan mengabaikan monitoring interaksi obat, terutama dengan statin 1, 3