What is the use of labetalol in patients undergoing hemodialysis?

Penggunaan Labetalol pada Pasien Hemodialisis

Rekomendasi Utama

Labetalol dapat digunakan dengan aman pada pasien hemodialisis tanpa penyesuaian dosis, karena obat ini tidak dihilangkan secara signifikan melalui dialisis dan memiliki profil farmakokinetik yang stabil pada pasien dengan gagal ginjal terminal. 1, 2

Profil Farmakokinetik pada Hemodialisis

Karakteristik Dialyzability

• Labetalol diklasifikasikan sebagai obat yang tidak dapat didialisis (non-dialyzable) menurut EXTRIP workgroup 3
• Hemodialisis dan dialisis peritoneal hanya menghilangkan <1% labetalol dari sirkulasi sistemik 1
• Clearance hemodialisis labetalol sangat rendah (30.67 ± 5.49 ml/menit), dengan hanya 0.189 ± 0.042 mg yang dihilangkan selama sesi hemodialisis 2
• Kadar plasma labetalol, carvedilol, calcium channel blockers, dan ARBs tidak berubah secara signifikan selama dialisis 4

Parameter Farmakokinetik

• Tidak ada perbedaan signifikan dalam area under curve (AUC), volume distribusi, clearance, atau waktu paruh eliminasi antara pasien gagal ginjal terminal dan subjek normal 5, 6
• Waktu paruh terminal labetalol pada pasien dialisis adalah 12.90 ± 4.68 jam (interdialitik) dan 13.05 ± 6.32 jam (CAPD) 2
• Bioavailabilitas absolut labetalol pada pasien gagal ginjal terminal adalah 0.33, tidak berbeda signifikan dengan subjek normal (0.26) 6

Pertimbangan Klinis Penting

Efikasi dan Keamanan

• Labetalol efektif menurunkan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi dan gangguan fungsi ginjal, dengan 46 dari 51 pasien (90%) merespons terapi 7
• Dosis pemeliharaan rata-rata untuk responder adalah 418 mg/hari (rentang 100-1200 mg), dengan mayoritas pasien terkontrol dengan <600 mg/hari 7
• Dalam studi 31 pasien, hanya 3 pasien yang mengalami penurunan GFR yang mungkin terkait dengan pengobatan, dan perubahan ini kecil serta tidak signifikan secara klinis 7, 5

Efek Samping yang Perlu Diwaspadai

• Gagal jantung ventrikel kiri merupakan efek samping paling serius, terjadi pada 4 pasien dengan penyakit jantung dan ginjal berat 7
• Hipotensi postural transien, kesemutan kulit kepala, dan masalah miksi dapat terjadi 7
• Retensi cairan sering terjadi tetapi mudah dikontrol dengan diuretik 7
• Pada pasien gagal ginjal terminal, terdapat penurunan signifikan dalam area under the blood pressure-time curve setelah dosis oral tunggal, sehingga tekanan darah harus dipantau ketat dan titrasi dilakukan perlahan 6

Posisi dalam Algoritma Terapi

Pilihan Beta-Blocker untuk Pasien Dialisis

• Carvedilol direkomendasikan sebagai beta-blocker pilihan untuk pasien dialisis dengan masalah kardiovaskular menurut American College of Cardiology, karena sifat alpha-blocking tambahan dan profil farmakokinetik yang menguntungkan 8
• Beta-blocker (termasuk labetalol) harus dipertimbangkan untuk pasien dengan infark miokard sebelumnya atau penyakit arteri koroner yang sudah ada 9, 4
• Pengobatan kardiomiopati pada populasi dialisis mirip dengan populasi non-dialisis, dengan pengecualian penting mengenai efek potensial agen terapeutik (misalnya ACE inhibitor atau beta-blocker) pada hemodinamik intrahemodialitik 3

Kontraindikasi Relatif

• Sotalol dikontraindikasikan pada pasien dialisis karena penurunan clearance dan tidak diindikasikan pada penyakit ginjal lanjut 3
• Labetalol tidak termasuk dalam daftar obat antihipertensi yang dikontraindikasikan atau harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dialisis 3

Pertimbangan Praktis

Pemberian Dosis

• Tidak diperlukan modifikasi dosis labetalol pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal 5
• Dosis dapat diberikan sekali sehari dan sebaiknya diberikan pada malam hari untuk mengontrol tekanan darah nokturnal dan meminimalkan hipotensi intradialitik 10
• Pada pasien yang tidak patuh dengan terapi, agen yang dieliminasi ginjal (seperti lisinopril dan atenolol) dapat diberikan tiga kali seminggu setelah hemodialisis, tetapi ini tidak berlaku untuk labetalol karena metabolisme hepatiknya 10

Pemantauan

• Tekanan darah harus dipantau sebelum, selama, dan setelah sesi dialisis 8
• Target heart rate 55-60 denyut per menit dan tekanan darah sistolik tidak menurun di bawah 90 mmHg 8
• Farmakokinetik labetalol tidak terkait dengan perubahan tekanan darah, sehingga titrasi harus dilakukan berdasarkan respons klinis 6

Peringatan Khusus

• Beta-blocker tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba pada pasien dialisis karena risiko hipertensi rebound 8
• Pemberian labetalol intravena melalui infusi terbukti mengecewakan dan tidak dapat diprediksi dalam aksinya pada pasien dengan hipertensi dan gangguan fungsi ginjal 7
• Dosis oral tunggal yang besar efektif dalam keadaan darurat hipertensi 7

Kesimpulan Praktis

Labetalol merupakan pilihan beta-blocker yang aman untuk pasien hemodialisis dengan profil farmakokinetik yang stabil dan tidak memerlukan penyesuaian dosis. Namun, carvedilol lebih direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk pasien dialisis dengan indikasi kardiovaskular 8. Jika labetalol digunakan, kombinasi dengan diuretik sangat dianjurkan, pemantauan tekanan darah ketat diperlukan, dan titrasi harus dilakukan perlahan untuk menghindari hipotensi 7, 6.