Por Que Dar 30 ml/kg de Volume em Paciente Séptico?
A recomendação de administrar 30 ml/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas é baseada nas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign para restaurar rapidamente a perfusão tecidual e prevenir disfunção orgânica progressiva em pacientes com sepse e choque séptico. 1
Fundamento Fisiológico
A sepse causa vasodilatação patológica, aumento da permeabilidade capilar e depleção do volume intravascular efetivo, resultando em hipoperfusão tecidual. 1 O bolus inicial de 30 ml/kg visa:
- Restaurar o volume circulante e otimizar o débito cardíaco através do aumento da pré-carga 2
- Melhorar a perfusão tecidual e reduzir os níveis de lactato sérico 3, 4
- Prevenir a progressão para disfunção orgânica múltipla quando administrado precocemente 4
Evidência das Diretrizes
As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2016 recomendam especificamente:
- Administrar no mínimo 30 ml/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas para pacientes com hipotensão induzida por sepse ou lactato ≥4 mmol/L 1
- Usar cristaloides como fluido de escolha para ressuscitação inicial (recomendação forte, qualidade moderada de evidência) 1
- Aplicar técnica de desafio volêmico, continuando a administração enquanto houver melhora dos fatores hemodinâmicos 1
Evidência de Desfechos Clínicos
A falha em atingir 30 ml/kg nas primeiras 3 horas está associada a:
- Aumento da mortalidade hospitalar (OR 1.52; IC 95% 1.03-2.24) 4
- Maior risco de hipotensão tardia (OR 1.42; IC 95% 1.02-1.99) 4
- Permanência prolongada na UTI (~2 dias adicionais) 4
Um estudo multicêntrico demonstrou que volumes entre 20-30 ml/kg administrados na primeira hora apresentaram a menor mortalidade em 28 dias (26.3%), comparado com volumes <20 ml/kg ou >30 ml/kg (48.3% no grupo >30 ml/kg). 5
Algoritmo de Administração
Fase Inicial (Primeiras 3 Horas):
- Administrar bolus rápidos de 250-1000 ml de cristaloides balanceados (Ringer Lactato ou Plasmalyte preferíveis à salina 0.9%) 1, 3
- Reavaliar após cada bolus: frequência cardíaca, pressão arterial, perfusão cutânea, tempo de enchimento capilar, débito urinário e estado mental 3, 4
- Continuar bolus enquanto houver melhora hemodinâmica 1
- Meta: completar 30 ml/kg dentro de 1-3 horas 3, 5
Alvos de Ressuscitação:
- Débito urinário >0.5 ml/kg/hora 3
- Redução de 20% no lactato sérico se elevado 1, 3
- Normalização da perfusão cutânea e estado mental 1, 3
- PAM ≥65 mmHg 1
Populações Especiais e Armadilhas Comuns
Pacientes com maior risco de sobrecarga volêmica (idosos, insuficiência cardíaca, doença renal terminal, obesidade) têm menor probabilidade de receber 30 ml/kg, mas a evidência não mostra efeitos diferenciais negativos nestes grupos. 4 Contudo, estes pacientes requerem:
- Bolus menores (250-500 ml) com reavaliação mais frequente 3
- Monitorização rigorosa para sinais de edema pulmonar 1
- Considerar vasopressores mais precocemente se hipotensão persistir apesar de ressuscitação adequada 3
Critérios para Interromper a Administração:
- Ausência de melhora na perfusão tecidual após bolus 1
- Desenvolvimento de sinais de sobrecarga volêmica (crepitações pulmonares, dessaturação, distensão jugular) 1, 3
- Estabilização dos parâmetros hemodinâmicos 3
Armadilha crítica: Não usar pressão venosa central (PVC) como guia isolado para terapia com fluidos, pois prediz mal a responsividade a fluidos. 6, 3 Variáveis dinâmicas (teste de elevação passiva das pernas, variação de pressão de pulso) são superiores. 1
Fluidos a Evitar
- Nunca usar hidroxietilamidos (risco aumentado de insuficiência renal e coagulopatia) 1, 6
- Evitar gelatinas (cristaloides são preferíveis) 1
- Albumina pode ser considerada apenas como segunda linha quando volumes substanciais de cristaloides são necessários 1
Integração com Vasopressores
Iniciar norepinefrina se hipotensão persistir apesar de ressuscitação volêmica adequada, visando PAM ≥65 mmHg. 1, 6 A norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha. 1, 6