Why is an initial fluid bolus of 30 ml/kg recommended for septic patients?

Por Que Dar 30 mL/kg de Volume em Paciente Séptico?

A recomendação de administrar 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas é baseada no consenso internacional da Surviving Sepsis Campaign, que visa restaurar rapidamente a perfusão tecidual e o volume circulante em pacientes com choque séptico ou hipoperfusão, apesar da evidência de qualidade moderada a baixa que sustenta esta prática. 1

Fundamento Fisiológico

A administração de 30 mL/kg busca corrigir a hipovolemia relativa e absoluta que ocorre na sepse através de:

• Vasodilatação patológica que aumenta a capacitância vascular e reduz o retorno venoso 1
• Extravasamento capilar causado pela resposta inflamatória sistêmica, levando à perda de volume intravascular 1
• Otimização do volume sistólico para melhorar a entrega de oxigênio aos tecidos 2

Evidência das Diretrizes

As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2016 recomendam especificamente:

• Administrar no mínimo 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas para pacientes com hipotensão induzida por sepse ou lactato ≥4 mmol/L (recomendação forte, qualidade de evidência moderada) 1
• Usar técnica de desafio volêmico, continuando a administração enquanto houver melhora dos fatores hemodinâmicos 1
• Cristaloides são preferidos como fluido de escolha inicial, com cristaloides balanceados ou salina como opções 1, 3

Controvérsias e Evidências Conflitantes

Evidências Favoráveis:

• Estudo retrospectivo com 1.032 pacientes demonstrou que falhar em atingir 30 mL/kg em 3 horas aumentou as chances de mortalidade (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,24), independentemente de comorbidades como insuficiência cardíaca, doença renal terminal ou obesidade 4
• Volumes entre 35-45 mL/kg correlacionaram-se com menor mortalidade, com efeito platô nesta faixa 4

Evidências Questionadoras:

• Estudo prospectivo multicêntrico chinês com 302 pacientes mostrou que o grupo que recebeu >30 mL/kg teve maior mortalidade em 28 dias (48,3%) comparado ao grupo que recebeu 20-30 mL/kg (26,3%) 5
• O volume médio (20-30 mL/kg) foi fator protetor independente (OR 0,507; IC 95% 0,310-0,828) 5
• Estudo japonês com 172 pacientes não encontrou associação entre receber 30 mL/kg em 3 horas e aumento da mortalidade após ajuste por propensity score, mas pacientes que receberam este volume eram mais graves 6

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Populações de Risco:

Pacientes com as seguintes condições têm menor probabilidade de receber 30 mL/kg, mas a evidência não suporta restrição automática 4:

• Idosos (OR 0,62 para receber 30by3) 4
• Insuficiência cardíaca (OR 0,42) 4
• Doença renal terminal (OR 0,23) 4
• Obesidade (OR 0,18) 4
• Sobrecarga volêmica documentada ao exame físico (OR 0,30) 4

Estratégia Prática:

Administração inicial:

• Iniciar com bolus rápidos de 250-1000 mL de cristaloides balanceados (Ringer Lactato ou Plasmalyte preferidos sobre salina 0,9%) 1, 3
• Reavaliar após cada bolus os parâmetros hemodinâmicos 1, 3

Alvos de ressuscitação:

• Pressão arterial média ≥65 mmHg 1
• Redução do lactato em 20% na primeira hora se elevado 1, 3
• Débito urinário >0,5 mL/kg/h 3
• Melhora da perfusão cutânea, tempo de enchimento capilar, temperatura da pele e estado mental 1, 3

Critérios para interromper fluidos:

• Ausência de melhora da perfusão tecidual após bolus 1
• Desenvolvimento de sinais de sobrecarga volêmica ou edema pulmonar 1, 3
• Estabilização dos parâmetros hemodinâmicos 3

Integração com Vasopressores:

• Iniciar norepinefrina se hipotensão persistir apesar de ressuscitação volêmica adequada, sem esperar completar os 30 mL/kg se o paciente permanecer instável 1, 3
• Norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha 1

Abordagem Recomendada

Para pacientes com choque séptico ou lactato ≥4 mmol/L:

1. Administrar cristaloides balanceados em bolus de 500-1000 mL rapidamente 1, 3
2. Reavaliar após cada bolus (frequência cardíaca, pressão arterial, perfusão, débito urinário) 3
3. Continuar até atingir aproximadamente 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, mas titular pela resposta clínica e não por volume fixo 1
4. Em pacientes com comorbidades cardíacas ou renais, considerar bolus menores (250-500 mL) com reavaliação mais frequente, mas não evitar ressuscitação adequada 4
5. Iniciar vasopressor precocemente se hipotensão persistir 3

A recomendação de 30 mL/kg deve ser vista como um ponto de partida orientador, não como meta rígida, com a ressuscitação guiada primariamente pela resposta hemodinâmica e melhora da perfusão tecidual 1, 2, 7.