What is the diagnosis and management for a 32-year-old woman with progressive neurological symptoms, including optic neuritis, brainstem and spinal cord involvement, and multifocal neurological signs?

Diagnóstico Presuntivo: Esclerosis Múltiple (Síndrome Clínicamente Aislado con Alta Probabilidad de Conversión)

Esta paciente de 32 años presenta un síndrome clínicamente aislado (CIS) multifocal con evidencia clínica de diseminación en espacio (neuritis óptica, síndrome de tronco cerebral con oftalmoplejía internuclear, mielitis parcial) que requiere confirmación diagnóstica urgente mediante RM cerebral y medular con gadolinio, punción lumbar para bandas oligoclonales, y tratamiento inmediato con metilprednisolona intravenosa.

Análisis del Cuadro Clínico

Manifestaciones que Apoyan Esclerosis Múltiple

• Neuritis óptica izquierda: Agudeza visual reducida (20/60), palidez temporal del disco óptico, y defecto de campo visual temporal sugieren neuritis óptica unilateral, la presentación más común de CIS en adultos jóvenes 1, 2
• Oftalmoplejía internuclear: La limitación de aducción del ojo izquierdo con nistagmo horizontal del ojo derecho al abducir es patognomónica de lesión del fascículo longitudinal medial, altamente específica de EM 2, 3, 4
• Mielitis parcial: Las parestesias ascendentes en hemicuerpo derecho con hipoestesia en dermatomas C6-T4, hiperreflexia derecha y Babinski derecho indican lesión medular cervical-torácica 2, 3
• Síndrome cerebeloso/vestibular: Dismetría, disdiadococinesia e inestabilidad de la marcha sugieren afectación cerebelosa 4

Características Temporales Críticas

• Diseminación en tiempo: Síntomas progresivos durante dos semanas con afectación secuencial de múltiples regiones del SNC 2, 4
• Edad y sexo: Mujer de 32 años corresponde al perfil epidemiológico típico (edad de inicio 20-30 años, relación mujer:hombre 3:1) 2

Diagnóstico Diferencial Prioritario

Descartar Urgentemente: Trastorno del Espectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD)

La combinación de neuritis óptica y mielitis obliga a descartar NMOSD antes de iniciar terapia modificadora de enfermedad para EM, ya que algunos tratamientos para EM pueden empeorar NMOSD 1, 5:

• Banderas rojas ausentes que favorecen EM sobre NMOSD:

  • Neuritis óptica unilateral (NMOSD típicamente bilateral o compromiso quiasmático) 1
  • Mielitis parcial con hiperreflexia (NMOSD presenta mielitis longitudinal extensa ≥3 segmentos vertebrales con hiporreflexia) 1
  • Ausencia de lesiones periacueductales o del área postrema 1

• Estudios obligatorios: Anticuerpos anti-AQP4 (acuaporina-4) mediante ensayo basado en células, RM medular para evaluar extensión de lesiones 1, 5

Otras Consideraciones Diagnósticas

• Lupus eritematoso sistémico con manifestaciones neuropsiquiátricas (NPSLE): Menos probable por ausencia de manifestaciones sistémicas, pero la combinación de neuritis óptica y mielitis ocurre en 21-48% de casos de NPSLE con mielitis 1
• Síndrome de Susac: Descartado por ausencia de lesiones "en bola de nieve" en cuerpo calloso y ausencia de compromiso coclear 1

Protocolo de Estudios Diagnósticos Inmediatos

Resonancia Magnética (Prioridad Máxima)

RM cerebral y medular con gadolinio dentro de las primeras 24-48 horas 2, 3:

• Criterios de diseminación en espacio (DIS) requieren ≥2 lesiones en ≥2 de 4 áreas: periventricular (≥3 lesiones tocando ventrículos laterales), yuxtacortical/cortical, infratentorial, médula espinal 1
• Lesiones periventriculares: Buscar ≥3 lesiones ovoides perpendiculares al cuerpo calloso ("dedos de Dawson") 1
• Lesiones infratentoriales: Evaluar tronco cerebral (especialmente fascículo longitudinal medial), pedúnculos cerebelosos 1
• Médula espinal: Lesiones focales pequeñas (<2 segmentos vertebrales), periféricas, en forma de cigarro en sagital y cuña en axial favorecen EM sobre NMOSD 1
• Nervio óptico: Lesión unilateral corta (<50% longitud) favorece EM; lesión larga o bilateral sugiere NMOSD 1

Punción Lumbar

Realizar antes de iniciar corticosteroides si es posible, pero no retrasar tratamiento más de 24 horas 2, 3:

• Bandas oligoclonales específicas de LCR: Presentes en 85-95% de EM, aumentan dramáticamente el riesgo de conversión a EM (HR 5.1 con 1-3 lesiones cerebrales, HR 11.3 con ≥10 lesiones) 1
• Descartar infección: Cultivos, PCR para HSV, VZV si pleocitosis significativa 1
• Índice de IgG elevado: Apoya síntesis intratecal de inmunoglobulinas 2

Serología

• Anti-AQP4 IgG (suero, ensayo basado en células): Obligatorio antes de iniciar terapia modificadora 1, 5
• Anti-MOG IgG: Si AQP4 negativo y presentación atípica 5
• Panel autoinmune: ANA, anti-DNA, anticuerpos antifosfolípidos (pueden coexistir con NMOSD y requerir anticoagulación) 1, 5

Manejo Agudo Inmediato

Tratamiento del Episodio Agudo

Iniciar metilprednisolona intravenosa 1000 mg/día por 3-5 días dentro de las primeras horas tras confirmación por imagen, sin esperar resultados de LCR 1, 2, 3:

• El tratamiento temprano (dentro de las primeras 2 semanas) se asocia con mejor pronóstico neurológico 1
• La recuperación visual en neuritis óptica es más rápida con metilprednisolona IV que con placebo, aunque el resultado visual final a largo plazo es similar 6
• Contraindicación absoluta: Prednisolona oral sola (aumenta riesgo de recurrencia según ONTT) 6

Plasmaféresis

Considerar si no hay respuesta a corticosteroides después de 5-7 días o déficit neurológico severo al inicio 1, 5:

• Efectiva en 79.2% de casos refractarios a esteroides en NMOSD 5
• Indicada especialmente si se sospecha NMOSD o anticuerpos antifosfolípidos positivos 1

Terapia Modificadora de Enfermedad (Inicio Temprano)

Indicaciones para Inicio Inmediato

Si la RM muestra ≥1 lesión cerebral silente asintomática en paciente con CIS, el riesgo de conversión a EM es suficientemente alto para justificar inicio de terapia modificadora 1, 2:

• Presencia de bandas oligoclonales + lesiones cerebrales aumenta HR de conversión a 5.1-11.3 1
• El tratamiento temprano con interferón β-1a,b reduce el riesgo de conversión a EM según estudios CHAMPS, BENEFIT y ETOMS 6

Opciones de Primera Línea (Eficacia Moderada)

Para pacientes con CIS de bajo riesgo o preferencia por terapias de menor riesgo 2:

• Interferón β-1a IM (Avonex): 30 mcg IM semanal, reduce tasa de recaída anualizada 18% vs placebo, retrasa progresión de discapacidad 7, 2
• Teriflunomida: 7-14 mg VO diario, reduce tasa de recaída 22-36% vs placebo 8, 2
• Glatiramer acetato: Opción alternativa con perfil de seguridad favorable 2

Terapias de Alta Eficacia (Considerar en Presentación Agresiva)

Para pacientes con múltiples lesiones cerebrales (≥10), bandas oligoclonales positivas, o déficit neurológico severo al inicio 2:

• Ocrelizumab: Anticuerpo monoclonal anti-CD20, reduce recaídas 46-47% vs interferón 2
• Natalizumab: Reduce recaídas 68% vs placebo, reservado para enfermedad activa por riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva 2

Contraindicaciones y Precauciones

• Embarazo: Teriflunomida es teratogénico (categoría X), requiere anticoncepción efectiva y verificación de niveles plasmáticos <0.02 mg/L antes de concebir 8
• Hepatotoxicidad: Monitoreo de enzimas hepáticas mensual por 6 meses con teriflunomida 8
• Infecciones: Riesgo aumentado con todas las terapias inmunosupresoras, especialmente natalizumab y ocrelizumab 2

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Error Crítico: Iniciar Terapia para EM sin Descartar NMOSD

• Algunos medicamentos para EM (interferón, natalizumab, fingolimod) pueden empeorar NMOSD 1, 5
• Siempre solicitar anti-AQP4 antes de iniciar terapia modificadora 5
• Si hay alta sospecha de NMOSD (mielitis extensa, neuritis óptica bilateral), considerar rituximab como primera línea en lugar de terapias para EM 5

Error: Retrasar Tratamiento Agudo

• El retraso >2 semanas en iniciar metilprednisolona se asocia con déficit neurológico severo residual 1
• Iniciar corticosteroides mientras se esperan resultados de RM si la presentación clínica es altamente sugestiva 1

Error: Subestimar Riesgo de Conversión a EM

• Incluso una sola lesión cerebral silente en paciente con neuritis óptica reduce dramáticamente la probabilidad de enfermedad monofásica 1
• La ausencia de lesiones cerebrales predice fuertemente enfermedad monofásica, pero su presencia requiere seguimiento estrecho 1

Error: Usar Prednisolona Oral Sola

• Contraindicado según ONTT: aumenta riesgo de segundo episodio sin beneficio en recuperación visual 6
• Si no hay acceso a metilprednisolona IV, considerar dosis altas de metilprednisolona oral (500-1000 mg/día) en lugar de prednisolona 6

Seguimiento y Monitoreo

Evaluación Neurológica

• RM cerebral de seguimiento a los 3-6 meses: Nuevas lesiones T2 o realce con gadolinio confirman diseminación en tiempo 2, 3
• Evaluación clínica cada 3 meses el primer año: Detectar recaídas tempranas 2
• EDSS (Expanded Disability Status Scale): Documentar progresión de discapacidad 5, 2

Monitoreo de Terapia

• Enzimas hepáticas: Mensual por 6 meses con teriflunomida 8
• Hemograma completo: Cada 3-6 meses con terapias inmunosupresoras 2
• Niveles de anticuerpos anti-JC: Antes y durante tratamiento con natalizumab 2

Consideraciones Especiales en Esta Paciente

• Vacuna COVID-19 reciente: Aunque temporalmente asociada, no contraindica diagnóstico de EM; eventos desmielinizantes post-vacuna son raros y no cambian manejo 2
• Historia de migraña con aura: No excluye EM; ambas condiciones pueden coexistir 2
• Febrícula vespertina: Puede ser manifestación de actividad inflamatoria del SNC o fenómeno de Uhthoff (empeoramiento de síntomas con temperatura elevada) 3, 4