What are the differential diagnoses and management for light vaginal bleeding at 37 weeks of gestation?

Diagnostic différentiel des pertes sanguines vaginales légères à 37 semaines de grossesse

À 37 semaines de grossesse avec des pertes sanguines légères, le diagnostic différentiel prioritaire inclut le "bloody show" physiologique (perte du bouchon muqueux), le placenta prævia, le décollement placentaire, et les lésions cervicales, avec l'échographie obligatoire avant tout examen vaginal digital pour exclure les causes placentaires potentiellement catastrophiques. 1, 2

Évaluation immédiate de sécurité

• L'échographie doit être réalisée AVANT tout examen vaginal digital, car l'examen digital avant l'imagerie peut précipiter une hémorragie catastrophique en présence de placenta prævia, placenta bas inséré, ou vasa prævia non diagnostiqués 1, 2, 3
• Évaluer la stabilité hémodynamique maternelle immédiatement, car des signes vitaux normaux n'excluent pas une pathologie placentaire grave comme le décollement placentaire qui peut se détériorer rapidement 1, 2
• Surveiller le rythme cardiaque fœtal en continu par monitoring électronique pour détecter des décélérations, perte de variabilité, ou bradycardie suggérant une perfusion placentaire compromise 2, 3

Diagnostic différentiel principal

Causes physiologiques (bénignes)

• "Bloody show" normal : mucus teinté de rose ou brun, volume minimal, ne traverse pas les protections, souvent associé au début du travail 2
• Ce saignement physiologique représente la perte du bouchon muqueux avec dilatation cervicale débutante 2

Causes pathologiques urgentes

• Placenta prævia : saignement rouge vif, indolore, affecte environ 1 grossesse sur 200 à terme, nécessite une échographie transabdominale et transvaginale pour localisation placentaire précise 1, 4, 5
• Décollement placentaire (abruptio placentæ) : cause la plus fréquente de saignement vaginal grave (1% des grossesses), peut présenter douleur abdominale sévère, utérus contracté et sensible, mais l'échographie manque jusqu'à 50% des cas initialement 1, 2, 5
• Vasa prævia : rare mais peut entraîner l'exsanguination fœtale avec rupture des membranes, nécessite évaluation Doppler pour détecter les vaisseaux recouvrant l'orifice cervical interne 1, 5

Causes cervicales

• Cervicite, polypes cervicaux, ou lésions cervicales peuvent causer des saignements légers, généralement identifiés par examen au spéculum (après exclusion échographique des causes placentaires) 1

Algorithme de prise en charge à 37 semaines

Étape 1 : Évaluation échographique immédiate

• Échographie transabdominale d'abord, suivie d'échographie transvaginale si nécessaire (sécuritaire même avec placenta prævia) pour évaluer 1, 4:
  • Localisation placentaire et distance exacte du bord placentaire inférieur par rapport à l'orifice cervical interne
  • Recherche de décollement placentaire (bien que sensibilité limitée à 50%)
  • Évaluation Doppler pour vasa prævia
  • Longueur cervicale par échographie transvaginale
  • Bien-être fœtal et présentation

Étape 2 : Bilan biologique

• Hémogramme complet pour évaluer l'hémoglobine et détecter une baisse suggérant une perte sanguine modérée 2, 3
• Bilan de coagulation incluant le fibrinogène (fibrinogène < 200 mg/dL est un facteur de risque nécessitant hospitalisation) 3
• Détermination du groupe sanguin et recherche d'agglutinines irrégulières 3

Étape 3 : Décision de prise en charge selon les résultats

Si placenta prævia confirmé :

• Accouchement recommandé entre 36-37 6/7 semaines pour patientes stables sans saignement actif 4
• Repos pelvien strict et hospitalisation si saignement significatif 5
• Contre-indication absolue à l'examen vaginal digital 1, 3

Si décollement placentaire suspecté :

• Ne pas retarder la prise en charge en attendant confirmation échographique car l'échographie n'est pas sensible 3
• Accouchement urgent peut être nécessaire pour prévenir morbidité et mortalité néonatales 5
• À 37 semaines, ne pas retarder l'accouchement pour administrer des corticoïdes en cas d'hémorragie active 4

Si vasa prævia confirmé :

• Accouchement recommandé entre 34-37 semaines pour patientes stables 4
• Césarienne planifiée avant rupture des membranes pour éviter l'exsanguination fœtale 5

Si "bloody show" physiologique (échographie normale) :

• Surveillance à domicile acceptable si 2:
  • Saignement reste mucus teinté rose/brun
  • Mouvements fœtaux normaux
  • Pas de progression vers saignement rouge vif ou caillots
  • Pas de douleur abdominale sévère ou étourdissements

Étape 4 : Critères d'hospitalisation

• Saignement dépassant le "bloody show" léger 2
• Sensibilité utérine, douleur abdominale significative 3
• Contractions soutenues (> 1/10 minutes) 3
• Rupture des membranes 3
• Tracé du rythme cardiaque fœtal atypique ou anormal 3
• Fibrinogène sérique < 200 mg/dL 3

Pièges cliniques critiques à éviter

• Ne JAMAIS effectuer d'examen vaginal digital avant l'échographie, même si le saignement semble minime, car cela peut provoquer une hémorragie catastrophique avec placenta prævia ou vasa prævia non diagnostiqués 1, 2, 3
• Ne pas se fier uniquement à l'échographie pour exclure le décollement placentaire, car elle manque 50% des cas ; maintenir une suspicion clinique élevée même avec imagerie négative 1, 2
• Ne pas assumer que des signes vitaux normaux excluent une pathologie grave, car le décollement placentaire peut présenter une hémodynamique normale initialement puis se détériorer rapidement 1, 2

Considérations spécifiques à 37 semaines

• À cette âge gestationnel (terme précoce), le fœtus est mature et les tests de maturité pulmonaire fœtale ne doivent pas être utilisés pour guider la prise en charge lorsqu'une indication d'accouchement est présente 4
• Les corticoïdes anténataux ne sont pas indiqués à 37 semaines et ne doivent pas retarder l'accouchement en cas d'hémorragie active 4
• Pour patientes Rh négatif, administrer immunoglobulines anti-D et quantifier l'hémorragie fœto-maternelle par test de Kleihauer-Betke pour déterminer le besoin de doses supplémentaires 3

Surveillance si prise en charge expectative

• Compter les mouvements fœtaux quotidiennement, car une diminution peut indiquer une perfusion placentaire compromise 2
• Surveiller la couleur, quantité et pattern du saignement (reste-t-il mucus rose/brun ou devient-il rouge vif) 2
• Retourner immédiatement si augmentation du volume de saignement, passage de caillots, étourdissements, ou douleur sévère 2