Interações Farmacológicas no Regime Medicamentoso
A combinação de desvenlafaxina, metilfenidato (Ritalina), pregabalina e prometazina apresenta múltiplas interações farmacológicas clinicamente significativas, principalmente relacionadas ao risco de síndrome serotoninérgica, depressão do sistema nervoso central (SNC) e efeitos cardiovasculares aditivos.
Interações de Alto Risco
Síndrome Serotoninérgica (Desvenlafaxina + Metilfenidato)
- A desvenlafaxina (IRSN) combinada com anfetaminas/estimulantes como metilfenidato aumenta significativamente o risco de síndrome serotoninérgica, caracterizada por hipertermia, rigidez, delírio e, em casos graves, coma 1.
- Os sintomas leves incluem cefaleia, náusea, sudorese e tontura, enquanto casos graves podem evoluir para emergências médicas 2.
- Monitorar rigorosamente sinais de síndrome serotoninérgica (agitação, confusão, taquicardia, hipertensão, midríase, hiperreflexia, diaforese) especialmente nas primeiras semanas de tratamento 1.
Depressão Aditiva do SNC (Pregabalina + Prometazina)
- A pregabalina combinada com prometazina produz efeitos aditivos significativos na sedação e função motora, aumentando risco de quedas, acidentes e depressão respiratória 3, 2.
- A prometazina, como fenotiazina, possui efeitos sedativos, anticolinérgicos e bloqueio dopaminérgico que potencializam a sedação da pregabalina 2.
- Doses múltiplas de pregabalina demonstraram efeitos aditivos na função cognitiva e motora quando coadministrada com outros depressores do SNC, embora sem efeitos clinicamente importantes na respiração em estudos controlados 3.
Interações Cardiovasculares
Efeitos Pressóricos (Desvenlafaxina + Metilfenidato)
- Ambos os medicamentos podem causar hipertensão e taquicardia, com risco aditivo quando combinados 2.
- A desvenlafaxina (IRSN) está associada a hipertensão sustentada, aumento da pressão arterial e elevação da frequência cardíaca 2.
- O metilfenidato é um estimulante que aumenta pressão arterial e frequência cardíaca 2.
- Monitorar pressão arterial e frequência cardíaca regularmente, especialmente em pacientes com histórico cardiovascular 2.
Prolongamento QTc (Prometazina)
- A prometazina pode causar prolongamento do intervalo QTc e hipotensão 2.
- Evitar combinação com outros agentes que prolongam QTc e considerar ECG basal em pacientes de risco 2.
Interações Farmacocinéticas
Metabolismo via CYP2D6 (Desvenlafaxina)
- A desvenlafaxina em doses de 100 mg ou superiores pode aumentar significativamente a Cmax e AUC de medicamentos metabolizados primariamente por CYP2D6, aumentando risco de toxicidade 1.
- Para doses de desvenlafaxina ≥400 mg, considerar redução de até 50% da dose de substratos de CYP2D6 (ex: metoprolol, atomoxetina) 1.
- A pregabalina não apresenta interações farmacocinéticas significativas, sendo excretada inalterada na urina com metabolismo negligenciável (<2%) 3.
Efeitos Anticolinérgicos e Sedação
Prometazina - Efeitos Anticolinérgicos
- A prometazina possui forte ação anticolinérgica que pode causar boca seca, visão turva, retenção urinária, constipação e confusão 2.
- Em idosos, aumenta significativamente o risco de delirium, quedas e comprometimento cognitivo 2.
- A combinação com pregabalina (que causa tontura e sedação dose-dependente) potencializa esses riscos 2.
Sedação Diurna Excessiva
- A prometazina 25 mg à noite combinada com pregabalina 150 mg pode causar sedação residual diurna significativa, interferindo com a função do metilfenidato 2.
- O metilfenidato é prescrito para combater sedação diurna, mas sua eficácia pode ser comprometida pela sedação excessiva dos outros agentes 2.
- Considerar ajuste de horários: administrar pregabalina e prometazina pelo menos 8-10 horas antes do horário planejado de despertar para minimizar efeitos residuais 4.
Recomendações de Manejo Clínico
Monitoramento Essencial
- Avaliar sinais vitais (PA, FC) semanalmente nas primeiras 4 semanas, depois mensalmente 2.
- Monitorar função cognitiva, equilíbrio e risco de quedas, especialmente em idosos 2, 3.
- Avaliar sintomas de síndrome serotoninérgica em cada consulta: agitação, confusão, tremor, hiperreflexia, diaforese, taquicardia 1.
- Verificar função respiratória em pacientes com doença pulmonar ou idosos 2, 4.
Ajustes de Dose e Timing
- Iniciar com doses mínimas efetivas de todos os agentes e titular cautelosamente 2.
- Administrar pregabalina e prometazina à noite (pelo menos 8-10 horas antes de despertar) para minimizar sedação diurna 4.
- Administrar metilfenidato pela manhã e meio-dia, com última dose no máximo 6 horas antes de dormir 2.
- Para desvenlafaxina ≥100 mg, considerar redução de dose de substratos CYP2D6 se presentes 1.
Precauções Específicas
- Orientar sobre risco aumentado de quedas, especialmente durante idas noturnas ao banheiro 4.
- Evitar dirigir ou operar máquinas até estabilização no regime e avaliação da sedação diurna 4.
- Não adicionar outros depressores do SNC (opioides, álcool, benzodiazepínicos, relaxantes musculares) sem avaliação cuidadosa de risco-benefício 4, 3.
- Manter hidratação adequada para minimizar hipotensão ortostática 4.
Sinais de Alerta para Descontinuação
- Descontinuar imediatamente se surgirem sinais de síndrome serotoninérgica grave (hipertermia, rigidez muscular, instabilidade autonômica) 1.
- Considerar redução de dose ou descontinuação se sedação excessiva, hipotensão sintomática ou comprometimento respiratório 2, 3.
- Nunca descontinuar abruptamente: titular gradualmente para evitar síndrome de descontinuação (desvenlafaxina) 2.
Considerações sobre Eficácia da Pregabalina para Insônia
- A pregabalina não é medicamento de primeira linha para insônia primária 2.
- É eficaz para dor neuropática e pode melhorar sono quando a insônia é secundária à dor 2.
- Para insônia refratária em cuidados paliativos, as diretrizes NCCN recomendam: trazodona 25-100 mg, olanzapina 2,5-5 mg, zolpidem 5 mg, mirtazapina 7,5-30 mg, ou lorazepam 0,5-1 mg ao deitar 2.
- A prometazina 25 mg é uma opção razoável para insônia, mas com perfil de efeitos adversos menos favorável que alternativas modernas 2.