הערכה וטיפול גריאטרי מקיף
גישה מובנית להערכה גריאטרית
ההערכה הגריאטרית המקיפה צריכה לעקוב אחר מסגרת ה-5M's הגריאטרית: Mind (קוגניציה ומצב רוח), Mobility (ניידות וסיכון לנפילות), Medications (סקירת תרופות), Multicomplexity (מחלות רקע מרובות), ו-Matters Most (מטרות הטיפול של המטופל). 1
שלב 1: הערכת תפקוד קוגניטיבי ומצב רוח
יש לבצע סקר קוגניטיבי באמצעות כלי מתוקף במהלך הביקור הראשוני ובכל שינוי משמעותי במצב הקליני. 2
- סקר דיכאון חובה: השתמש בשאלון בן שתי שאלות או ב-Geriatric Depression Scale בביקור הראשוני 2
- דיכאון שכיח יותר בקשישים עם מחלות כרוניות ועלול להפריע לטיפול עצמי 2
- מטופל עם דיכאון חדש או חוזר צריך לקבל טיפול או הפניה תוך שבועיים מההופעה, או מוקדם יותר אם קיים סכנה עצמית 2
- הערכה חוזרת של שיפור בתסמינים תוך 6 שבועות מתחילת הטיפול 2
שלב 2: הערכת תסמינים נוירו-פסיכיאטריים (NPS)
השתמש בגישת DESCRIBE לאפיון מדויק של תסמינים התנהגותיים: 2
- Describe: תיאור מפורט של ההתנהגות הספציפית - מתי מתרחשת, מה מעורר אותה, כיצד המטופל מגיב 2
- אסוף מידע מבן המשפחה/מטפל על ההקשר המלא של התסמינים 2
- זהה מה מטריד ביותר את המטופל ואת המטפל, ומה מטרת הטיפול שלהם 2
שלב 3: חקירה שיטתית של גורמים רפואיים הפיכים
לפני שקילת טיפול תרופתי, יש לחקור ולטפל בגורמים רפואיים בסיסיים שעלולים לגרום או להחמיר תסמינים התנהגותיים: 2, 3
שיקולי מטופל:
- כאב: הערכה וטיפול בכאב הם קריטיים - כאב לא מטופל הוא תורם מרכזי להפרעות התנהגותיות במטופלים שאינם יכולים לתקשר מילולית 2, 3
- זיהומים: בדוק דלקת בדרכי השתן, דלקת ריאות, זיהומים אחרים 2
- עצירות ואגירת שתן: הערך ותטפל 2, 4
- תרופות: סקור את כל התרופות, במיוחד תרופות עם תכונות אנטיכולינרגיות שעלולות להחמיר תסמינים 2, 3
- הפרעות אלקטרוליטים ודהידרציה: בדוק כימיה, ספירת דם מלאה, בדיקת שתן 2
- ליקויי חישה: בדוק שמיעה וראייה שעלולים להגביר בלבול וחרדה 2, 3
שיקולי סביבה:
- סביבה עם גירוי יתר או חסר גירוי 2
- היעדר שגרה צפויה ופעילויות מהנות 2
- בטיחות בית: גישה לחפצים מסוכנים, יכולת ניווט בטוח 2
שלב 4: הערכת תפקוד ופעילויות יומיומיות
- השתמש בשאלונים מתוקפים למדידת ביצוע פעילויות יומיומיות (ADLs ו-IADLs) 1, 5
- הערך סיכון לנפילות עם שאלה אחת: "האם נפלת בשנה האחרונה?" 5
- בצע "Get Up and Go Test" להערכת הליכה ויציבות 2
שלב 5: סקירת תרופות
השתמש בקריטריונים של Beers, STOPP, ו-START לסקירת התאמת תרופות בקשישים: 5
- זהה תרופות אנטיכולינרגיות שעלולות להחמיר קוגניציה ותסמינים התנהגותיים 2, 3
- הערך אינטראקציות תרופתיות ותופעות לוואי 2
- שקול רמות תרופות הניתנות למדידה 2
שלב 6: הערכת תזונה
שלב 7: הערכת שליטה בשלפוחית השתן
המלצות טיפול ספציפיות
לתסמינים נוירו-פסיכיאטריים ותסיסה:
התערבויות לא-תרופתיות הן קו ראשון וחובה לפני שקילת תרופות: 3
אסטרטגיות לא-תרופתיות:
- שנה את הסביבה: הבטח תאורה מספקת, הפחת רעש, צור שגרה מובנית 3, 4
- שפר תקשורת: השתמש בטון רגוע, פקודות פשוטות בן-שלב אחד, מגע עדין 3
- אפשר זמן מספיק למטופל לעבד מידע לפני ציפייה לתגובה 3
- חנוך מטפלים שהתנהגויות הן תסמינים של המחלה, לא פעולות מכוונות 3
טיפול תרופתי - רק במקרים ספציפיים:
תרופות צריכות לשמש רק כאשר המטופל תסיס חמור, מאיים בפגיעה משמעותית בעצמו או באחרים, והתערבויות התנהגותיות נכשלו או בלתי אפשריות: 3
לתסיסה כרונית ללא תסמינים פסיכוטיים:
- SSRIs הם קו ראשון: Citalopram 10 מ"ג ליום (מקסימום 40 מ"ג) או Sertraline 25-50 מ"ג ליום (מקסימום 200 מ"ג) 3
- הערך תגובה תוך 4 שבועות באמצעות מדדים כמותיים 3
- אם אין תגובה משמעותית קלינית לאחר 4 שבועות במינון מספק, הפחת והפסק את התרופה 3
לתסיסה חריפה וחמורה עם סיכון מיידי לפגיעה:
- Haloperidol 0.5-1 מ"ג דרך הפה או תת-עורית (מקסימום 5 מ"ג ליום בקשישים) 3, 4
- או Risperidone 0.25 מ"ג בשעת השינה (מינון יעד 0.5-1.25 מ"ג ליום) 3
- השתמש במינון הנמוך ביותר האפקטיבי למשך הזמן הקצר ביותר האפשרי 3
- הערך יומית עם בדיקה אישית את הצורך המתמשך 3
אזהרות בטיחות קריטיות:
- כל התרופות האנטי-פסיכוטיות מגבירות את הסיכון לתמותה בקשישים עם דמנציה - דון בסיכון זה עם המטופל או המחליט הממלא מקום לפני תחילת הטיפול 3
- סיכונים נוספים: הארכת QT, הפרעות קצב, מוות פתאומי, יתר לחץ דם אורתוסטטי, דלקת ריאות, נפילות, שינויים מטבוליים 3
- מטופלים מעל גיל 75 מגיבים פחות טוב לתרופות אנטי-פסיכוטיות, במיוחד Olanzapine 3
מה לא להשתמש:
- הימנע מבנזודיאזפינים כקו ראשון (למעט גמילה מאלכוהול או בנזודיאזפינים) - הם מגבירים שכיחות ומשך דליריום ועלולים לגרום לתסיסה פרדוקסלית ב-10% מהקשישים 3
- הימנע ממעכבי כולינסטראז חדשים למניעה או טיפול בדליריום או תסיסה - קשורים לתמותה מוגברת 3
- הימנע מתרופות אנטיכולינרגיות (דיפנהידרמין, אוקסיבוטינין, ציקלובנזפרין) - הן מחמירות תסיסה ותפקוד קוגניטיבי 3
מעקב והערכה חוזרת:
- השתמש במדדים כמותיים (Cohen-Mansfield Agitation Inventory או NPI-Q) להערכת חומרה בסיסית ומעקב אחר תגובה לטיפול 3
- עקוב אחר תופעות לוואי: תסמינים אקסטרה-פירמידליים, נפילות, שינויים מטבוליים, הארכת QT, החמרה קוגניטיבית 3
- שקול הפחתה הדרגתית של תרופות פסיכוטרופיות לאחר 6 חודשים של ייצוב תסמינים 4
- סקור את הצורך בתרופות בכל ביקור 3
מלכודות נפוצות להימנע מהן:
- אל תתחיל טיפול תרופתי לפני חקירה שיטתית וטיפול בגורמים רפואיים הפיכים 2, 3
- אל תמשיך תרופות אנטי-פסיכוטיות ללא הגבלת זמן - סקור את הצורך בכל ביקור והפחת אם אינן מצוינות עוד 3
- אל תשתמש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לתסיסה קלה - שמור אותן לתסמינים חמורים שמסוכנים או גורמים למצוקה משמעותית 3
- אל תזניח חינוך מטפלים על דמנציה וטכניקות תקשורת אפקטיביות 4
- אל תשכח לדון במטרות הטיפול וצפי החיים של המטופל בעת התאמת ההערכה 5