Fluoxétine pendant la grossesse
La fluoxétine peut être utilisée pendant la grossesse lorsque le bénéfice thérapeutique justifie le risque potentiel, car elle n'augmente pas de manière significative le risque global de malformations majeures, bien qu'une légère augmentation du risque de malformations cardiaques soit possible.
Risque de malformations congénitales
Premier trimestre
- Les études de cohorte montrent un risque global de malformations majeures non significativement augmenté (OR 1.12, IC 95% 0.98-1.28) 1
- Les malformations cardiaques présentent un risque légèrement augmenté (OR 1.6, IC 95% 1.31-1.95) dans les études de cohorte, mais ce risque reflète probablement un biais d'ascertainment plutôt qu'un effet causal direct 1
- Les études cas-témoins n'ont pas confirmé cette association cardiaque (OR 0.63, IC 95% 0.39-1.03), suggérant que le risque observé est lié à la dépression maternelle elle-même plutôt qu'au médicament 1
- Une méta-analyse de 2017 rapporte une augmentation statistiquement significative mais modeste des malformations cardiovasculaires (RR 1.36, IC 95% 1.17-1.59), incluant les défauts septaux (RR 1.38, IC 95% 1.19-1.61) 2
- Aucun patron récurrent ou consistant d'anomalies n'a été observé dans les registres de grossesse 3
Autres systèmes organiques
- Aucune augmentation significative des malformations du système nerveux, oculaire, urogénital, digestif, respiratoire ou musculosquelettique 2
Complications du troisième trimestre
Syndrome d'adaptation néonatale
- L'exposition en fin de grossesse augmente le risque de complications périnatales incluant détresse respiratoire, cyanose, difficultés d'alimentation, jitteriness, irritabilité, hypoglycémie, hypertonie, hyperréflexie, tremblements et pleurs constants 4
- Ces symptômes apparaissent dans les heures à jours suivant la naissance et se résorbent généralement spontanément en 1-2 semaines 5, 6
- Le risque relatif de mauvaise adaptation néonatale est de 8.7 (IC 95% 2.9-26.6) pour les expositions au troisième trimestre 7
- Le risque d'admission en soins spéciaux est augmenté (RR 2.6, IC 95% 1.1-6.9) 7
Autres complications
- Risque accru d'accouchement prématuré (RR 4.8, IC 95% 1.1-20.8) avec exposition au troisième trimestre 7
- Poids et longueur de naissance réduits chez les nourrissons exposés tardivement 7
- Risque possible d'hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (HPPN), bien que les données soient limitées à une seule étude cas-témoins montrant un risque six fois plus élevé après 20 semaines de gestation 4
Gestion clinique recommandée
Principes généraux
- Ne pas arrêter le traitement si nécessaire au fonctionnement quotidien de la patiente, car la dépression non traitée comporte des risques substantiels (accouchement prématuré, diminution de l'allaitement, atteinte de la relation mère-enfant) 6
- Utiliser la dose efficace la plus faible tout au long de la grossesse 6
- Considérer la sertraline comme traitement de première ligne plutôt que la fluoxétine, en raison de données de sécurité plus robustes et d'excrétion minimale dans le lait maternel 6
Surveillance néonatale
- Informer l'équipe de néonatologie de l'exposition maternelle aux ISRS 5
- Surveiller le nourrisson pour signes de toxicité ou sevrage pendant la première semaine de vie 6
- Planifier un suivi précoce après la sortie hospitalière 5, 6
- Distinguer entre syndrome sérotoninergique (triade: changements d'état mental, hyperactivité autonomique, anomalies neuromusculaires) et sevrage 5
- Dans les cas sévères avec symptômes persistants, un traitement court de chlorpromazine peut apporter un soulagement 6
Allaitement
- La fluoxétine est excrétée dans le lait maternel (concentration de 70.4 ng/mL dans un échantillon versus 295 ng/mL dans le plasma maternel) 4
- L'allaitement pendant le traitement par fluoxétine n'est pas recommandé selon l'étiquette FDA 4
- Si un ISRS est nécessaire pendant l'allaitement, privilégier la sertraline qui fournit moins de 10% de la dose maternelle quotidienne au nourrisson 6
Mise en garde importante
Le risque absolu de complications reste faible, et l'arrêt du traitement antidépresseur pendant la grossesse augmente significativement le risque de rechute dépressive majeure 4. La décision doit peser soigneusement les risques potentiels pour le fœtus contre les risques documentés de dépression maternelle non traitée pour la dyade mère-enfant 6.