What are the recommended approaches for cervical maturation using prostaglandins?

Maturation du Col Utérin par Prostaglandines

Recommandation Principale

Pour la maturation cervicale chez les femmes à terme avec un col défavorable, utilisez le misoprostol oral en solution 20-25 µg toutes les 2-6 heures comme méthode pharmacologique préférée, ou le dinoprostone vaginal (insert à 10 mg) pour une libération contrôlée sur 12 heures. 1, 2, 3

Évaluation Initiale et Sélection de la Méthode

Score de Bishop

• Évaluez toujours le score de Bishop avant de choisir la méthode d'induction pour déterminer si le col est favorable (score > 4) ou défavorable (score ≤ 4) 4, 1
• Un score favorable permet l'utilisation directe d'ocytocine avec rupture artificielle des membranes 4, 1
• Un score défavorable nécessite une maturation cervicale préalable 4, 1

Méthodes Pharmacologiques Recommandées

Misoprostol (Prostaglandine E1)

Posologie et administration:

• Solution orale: 20-25 µg toutes les 2-6 heures - méthode préférée avec moins de césariennes et moins d'hyperstimulation utérine comparé aux doses plus élevées 1, 2
• Voie vaginale: 25 µg toutes les 3-6 heures (temps médian jusqu'à l'accouchement vaginal: 20,1 heures) 4, 2
• La voie orale cause moins d'hyperstimulation que la voie vaginale (RR 0,69) 2

Contre-indications absolues:

• Césarienne antérieure ou cicatrice utérine: ABSOLUMENT CONTRE-INDIQUÉ - risque de rupture utérine de 13%, comparé à 1% avec ocytocine et 2% avec prostaglandine E2 1, 2, 5
• Ne jamais utiliser le misoprostol chez les femmes avec utérus cicatriciel 1, 2, 5

Surveillance obligatoire:

• Monitoring continu du rythme cardiaque fœtal et de l'activité utérine pendant 30 minutes à 2 heures après chaque dose 2

Dinoprostone (Prostaglandine E2)

Insert vaginal (Cervidil®/Propess®):

• Dose unique de 10 mg avec libération contrôlée d'environ 0,3 mg/heure sur 12 heures maximum 3
• Retirer l'insert dès le début du travail actif ou après 12 heures 3
• Facilement retirable grâce au système de récupération en cas d'hyperstimulation ou de complications 3, 6

Gel intracervical:

• Dose de 0,5 mg, maximum 3 doses toutes les 6 heures 7, 8
• Efficace pour préparer un col défavorable dans 87,1% des cas 8

Contre-indications spécifiques:

• Maladie cardiovasculaire active: CONTRE-INDIQUÉ en raison des effets profonds sur la pression artérielle 4, 1
• Risque théorique de vasospasme coronarien et faible risque d'arythmies 4, 1
• Hypersensibilité connue aux prostaglandines 3
• Détresse fœtale avérée ou suspectée 3
• Saignement vaginal inexpliqué pendant la grossesse actuelle 3
• Six grossesses à terme ou plus 3

Méthodes Mécaniques (Alternatives Préférées dans Certaines Situations)

Cathéter de Foley:

• Préférable aux agents pharmacologiques chez les patientes avec cyanose, maladie cardiovasculaire active, ou conditions où une baisse de la résistance vasculaire systémique serait préjudiciable 4, 1
• Aucune rupture utérine rapportée avec le cathéter de Foley chez les femmes avec utérus cicatriciel 2
• Méthode de choix pour éviter les effets systémiques des prostaglandines 4, 1

Populations Spéciales et Considérations

Utérus Cicatriciel

Hiérarchie de sécurité (du plus sûr au plus dangereux):

1. Cathéter de Foley: 0% de rupture utérine 2
2. Ocytocine: 1% de rupture utérine 1, 2
3. Dinoprostone (E2): 2% de rupture utérine 1, 2
4. Misoprostol: 13% de rupture utérine - CONTRE-INDIQUÉ 1, 2, 5

Une étude rétrospective de 269 patientes avec utérus cicatriciel ayant reçu du dinoprostone a montré un taux d'accouchement vaginal de 62%, avec 0,7% de rupture utérine et 4% d'hémorragie du post-partum 9

Patientes Cardiaques ou Cyanosées

• Privilégiez les méthodes mécaniques (cathéter de Foley) plutôt que les prostaglandines pour éviter les baisses de résistance vasculaire systémique ou de pression artérielle 4, 1
• Le dinoprostone a des effets plus profonds sur la pression artérielle que la prostaglandine E1 4

Insuffisance Hépatique Avancée

• Le misoprostol peut être moins approprié car il nécessite un métabolisme hépatique pour convertir E1 en E2 actif 1
• Considérez des méthodes alternatives 1

Effets Indésirables et Surveillance

Hyperstimulation Utérine

• Incidence: 5-15% des patientes avec tachysystolie utérine avec ou sans effet sur le rythme cardiaque fœtal 3, 10
• Conduite à tenir: Retirer immédiatement l'insert vaginal - l'hyperstimulation est généralement rapidement réversible après retrait 3, 6
• Surveillance continue de l'activité utérine obligatoire 3

Autres Complications Potentielles

• Coagulation intravasculaire disséminée: évaluer la fibrinolyse en période post-partum immédiate 3
• Syndrome d'embolie amniotique: surveiller les signes d'hypotension, hypoxémie, insuffisance respiratoire, DIC, coma ou convulsions 3

Délai d'Action et Efficacité

Dinoprostone Insert Vaginal

• Maturation cervicale obtenue en 12 heures chez la majorité des femmes 10
• Temps médian jusqu'à l'accouchement: 25,5 heures (nullipares), 20,8 heures (multipares) 3
• Taux de succès thérapeutique: 65-87% selon la parité 3

Misoprostol

• Temps médian jusqu'à l'accouchement vaginal: 20,1 heures (voie vaginale) 4
• Efficacité comparable au dinoprostone avec l'avantage d'une administration orale 1, 2

Pièges Courants à Éviter

1. Ne jamais prolonger l'induction si le col reste défavorable - considérez les méthodes mécaniques ou la césarienne si la maturation cervicale échoue 4
2. Ne jamais utiliser le misoprostol chez les femmes avec césarienne antérieure - le risque de rupture est inacceptablement élevé (13%) 1, 2, 5
3. Éviter le dinoprostone en cas de maladie cardiovasculaire active en raison des effets sur la pression artérielle 4, 1
4. Attendre au moins 30 minutes après retrait de l'insert vaginal avant d'administrer l'ocytocine pour éviter l'augmentation de l'activité des agents ocytociques 3
5. Ne pas utiliser simultanément les prostaglandines et l'ocytocine intraveineuse - contre-indication absolue 3

Avantages de la Libération Contrôlée

Le dinoprostone à libération contrôlée offre plusieurs avantages par rapport aux formulations à libération immédiate 10, 6:

• Application unique suffisante
• Moins invasif
• Administration et retrait faciles permettant un meilleur contrôle de la dose
• Efficacité et sécurité comparables en ambulatoire ou en hospitalisation 10