¿Qué es la Angiopatía Amiloide Cerebral?
La angiopatía amiloide cerebral (CAA) es una enfermedad de pequeños vasos caracterizada por el depósito de proteína amiloide-beta en las paredes de las arterias leptomeníngeas y cerebrales, siendo una causa principal de hemorragia intracerebral lobar en personas mayores no hipertensas. 1, 2
Fisiopatología y Mecanismos
La CAA resulta del depósito progresivo de péptido beta-amiloide en las paredes de los vasos sanguíneos cerebrales, lo que aumenta la fragilidad vascular y la permeabilidad 3. Este proceso:
- Afecta predominantemente territorios lobares (corteza y sustancia blanca subcortical), en contraste con la arteriosclerosis hipertensiva que afecta estructuras profundas 3
- Debilita las paredes vasculares mediante la destrucción de células musculares lisas, pericitos y células endoteliales, predisponiendo a ruptura y hemorragia 4
- Se asocia fuertemente con el alelo ε4 de apolipoproteína E, que incrementa la carga de amiloide vascular 3
Epidemiología y Factores de Riesgo
- Aumenta con la edad y está presente en prácticamente todos los casos de enfermedad de Alzheimer, siendo también común en sujetos no dementes 4
- Los genotipos de apolipoproteína E que contienen alelos ε2 o ε4 son factores de riesgo primarios 3
- Formas de inicio temprano pueden resultar de causas genéticas (mutaciones de APP, PSEN1, PSEN2) o iatrogénicas 5
Manifestaciones Clínicas Principales
Hemorragia Intracerebral Lobar
- Las hemorragias lobares en pacientes ancianos no hipertensos son característicamente debidas a CAA, mientras que hemorragias profundas en hipertensos típicamente resultan de hipertensión crónica 1
- Riesgo de recurrencia aproximadamente 7% anual en pacientes con CAA y hemorragia lobar previa 6
- Alta mortalidad y morbilidad asociadas 2
Otras Manifestaciones
- Episodios neurológicos focales transitorios 2
- Hemorragia subaracnoidea de la convexidad 2
- Deterioro cognitivo significativo, usualmente asociado con anormalidades de sustancia blanca 7, 4
Hallazgos de Neuroimagen
Marcadores Diagnósticos Clave
- Múltiples microhemorragias yuxtacorticales en secuencias de resonancia magnética susceptibles (GRE o SWI) son altamente específicas para CAA 1, 6
- Macrohemorrágias lobares >10 mm de diámetro incrementan significativamente el riesgo de hemorragia recurrente 6
- Siderosis superficial es un marcador adicional de CAA 8
- Alta prevalencia de marcadores de enfermedad de pequeños vasos, incluyendo hiperintensidades de sustancia blanca 3
Consideraciones Técnicas
- La resonancia magnética con secuencias de eco de gradiente o susceptibilidad es obligatoria para detectar microhemorragias y siderosis superficial que indican CAA 6
- La tomografía computarizada sola es insuficiente para el diagnóstico completo 6
Implicaciones para el Manejo Clínico
Anticoagulación
- Una historia de hemorragia intracerebral lobar sugestiva de CAA es suficiente para contraindicar la anticoagulación en fibrilación auricular no valvular 6
- Los estudios de análisis de decisión demuestran que pacientes ancianos con hemorragia lobar por angiopatía amiloide tienen un riesgo proyectado mucho mayor de resultados adversos con continuación de warfarina 6
- El cierre de orejuela auricular izquierda representa una alternativa viable a la anticoagulación a largo plazo para prevención de ictus en pacientes con CAA y fibrilación auricular 6
Control de Presión Arterial
- El control estricto de presión arterial es la única intervención modificable comprobada para reducir recurrencia de hemorragia relacionada con CAA, con objetivo de presión sistólica 130-150 mmHg en fase aguda y <140/90 mmHg a largo plazo 6
- La patología subyacente de CAA requiere consideraciones diferentes de manejo de presión arterial comparado con arteriopatía hipertensiva 1
Terapias Anti-Amiloide
- La acumulación de amiloide-beta puede aumentar la fragilidad y permeabilidad vascular, lo que tiene implicaciones para la seguridad de inmunoterapia anti-β-amiloide 3
- Anormalidades de imagen relacionadas con amiloide (ARIA) pueden ocurrir con terapias modificadoras de amiloide, manifestándose como edema vasogénico o efusiones sulcales 8
Variante Inflamatoria
- La CAA puede desencadenar una reacción inflamatoria autoinmune (inflamación relacionada con CAA), que frecuentemente responde a tratamiento inmunosupresor en fase aguda 7
- Esta variante presenta infiltrados inflamatorios vasculares o perivasculares con características clínicas y de neuroimagen similares a ARIA asociada con terapia modificadora de amiloide 8
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que toda hemorragia intracerebral tiene igual riesgo de recurrencia: las hemorragias profundas por hipertensión tienen perfiles de riesgo diferentes que las hemorragias lobares por CAA 6
- No reiniciar anticoagulación tempranamente: si se considera anticoagulación después de hemorragia intracerebral, retrasar al menos 4 semanas y preferiblemente usar anticoagulantes orales directos sobre warfarina 6
- No confundir microhemorragias con artefactos de flujo vascular o mineralización fisiológica de ganglios basales en la interpretación de imágenes 8