Indication pour traitement de l'ostéoporose
Ce patient nécessite un traitement pharmacologique immédiat pour l'ostéoporose, car il présente une fracture vertébrale par tassement (wedging T12 avec perte de hauteur de 25%), ce qui établit le diagnostic d'ostéoporose indépendamment du T-score et justifie un traitement antifracturaire. 1, 2, 3
Critères diagnostiques remplis
Ce patient remplit deux critères indépendants pour le diagnostic d'ostéoporose :
- Fracture vertébrale par fragilité : La présence d'une fracture vertébrale avec perte de hauteur de 25% (wedging chronique T12) établit à elle seule le diagnostic d'ostéoporose, même sans considérer le T-score 2, 3
- T-score ≤ -2.5 : La densité osseuse avec T-score de -2.5 correspond exactement au seuil diagnostique de l'ostéoporose selon les critères de l'OMS 1, 2, 4
Pourquoi le traitement est indiqué immédiatement
La fracture vertébrale est le facteur prédictif le plus puissant de fractures futures, multipliant par 5 le risque de nouvelles fractures vertébrales et par 2-3 le risque de fractures à d'autres sites 5, 6. Cette fracture reclasse automatiquement le patient comme ayant une ostéoporose établie nécessitant un traitement, indépendamment des scores FRAX 5, 2.
- Les scores FRAX (fracture majeure 9.7%, hanche 1.9%) deviennent secondaires une fois qu'une fracture de fragilité est documentée 3
- Même si les scores FRAX sont sous les seuils habituels de traitement (≥20% fracture majeure ou ≥3% hanche), la présence de la fracture vertébrale change complètement l'indication 4, 7, 3
Options thérapeutiques recommandées
Traitement de première ligne
Les bisphosphonates oraux constituent le traitement de première intention pour ce patient 4, 7 :
Ces agents réduisent les fractures vertébrales de 52 pour 1000 personnes-années et les fractures de hanche de 6 pour 1000 personnes-années 4.
Traitement alternatif si bisphosphonates contre-indiqués
- Denosumab 60 mg sous-cutané tous les 6 mois si les bisphosphonates sont contre-indiqués ou non tolérés 1, 9, 4, 7
- Le denosumab réduit les fractures vertébrales (RR 0.32), non-vertébrales (RR 0.80) et de hanche (RR 0.60) 1
Agents anaboliques pour risque très élevé
Si le patient présente des fractures vertébrales récentes ou multiples, considérer les agents anaboliques (teriparatide, abaloparatide, romosozumab) suivis obligatoirement d'un agent antirésorptif 4, 7.
Supplémentation obligatoire
Tous les patients traités doivent recevoir 1, 4, 7 :
- Calcium : 1000-1200 mg par jour (alimentation + suppléments)
- Vitamine D : 800-1000 UI par jour
Piège clinique majeur à éviter
Ne pas confondre "post-traumatique" avec "non-ostéoporotique" : Une fracture vertébrale chez un patient avec T-score -2.5 est une fracture de fragilité ostéoporotique, même si un traumatisme mineur est impliqué 6, 3. Le terme "post trauma" dans ce contexte ne contre-indique pas le diagnostic d'ostéoporose - au contraire, il le confirme si le traumatisme était de faible énergie.
Interventions non-pharmacologiques essentielles
- Exercices de mise en charge et de résistance musculaire 4, 7
- Arrêt du tabac et modération de l'alcool 5, 4
- Prévention des chutes 4, 6