Bilan pour éliminer les causes secondaires d'ostéoporose
Avant d'initier le traitement pharmacologique, vous devez effectuer un bilan biologique de base pour exclure les causes secondaires d'ostéporose, incluant minimalement: formule sanguine complète, calcium sérique, phosphate, créatinine, phosphatase alcaline, TSH, 25-hydroxyvitamine D, et électrophorèse des protéines sériques. 1
Contexte clinique
Votre patiente présente une ostéoporose établie avec:
- Score T de -2.5 au col fémoral (seuil diagnostique exact de l'OMS) 2
- FRAX à 23.1% pour fracture ostéoporotique majeure (>20% = risque élevé) 3, 4
- FRAX à 10.8% pour fracture de hanche (>3% = risque élevé) 1, 3
Le traitement pharmacologique est clairement indiqué selon tous les critères. 1, 2, 3
Bilan biologique recommandé
Tests de première ligne (obligatoires)
Formule sanguine complète: pour détecter les hémopathies malignes (myélome multiple) ou l'anémie associée aux maladies chroniques 1
Calcium sérique et phosphate: pour identifier l'hyperparathyroïdie primaire, l'hypercalcémie maligne, ou les troubles du métabolisme phosphocalcique 1
Créatinine et débit de filtration glomérulaire: pour évaluer la fonction rénale (affecte le choix du bisphosphonate et exclut l'ostéodystrophie rénale) 1, 5
Phosphatase alcaline totale: pour détecter la maladie de Paget, l'ostéomalacie, ou les métastases osseuses 1
TSH: pour exclure l'hyperthyroïdie (cause fréquente de perte osseuse accélérée) 1
25-hydroxyvitamine D: pour identifier et corriger l'insuffisance en vitamine D avant le traitement (cible ≥30 ng/mL) 1, 2, 3
Électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation: pour exclure le myélome multiple, particulièrement important chez les patients >50 ans 1
Tests de deuxième ligne (selon le contexte clinique)
Testostérone totale (chez l'homme): pour identifier l'hypogonadisme 1
Cortisol libre urinaire des 24 heures ou test de freinage à la dexaméthasone: si suspicion clinique de syndrome de Cushing 1
Anticorps anti-transglutaminase tissulaire (IgA) avec IgA totales: pour exclure la maladie cœliaque (malabsorption) 1
Tryptase sérique: si suspicion de mastocytose systémique 1
Marqueurs du remodelage osseux (CTX sérique, P1NP): optionnels pour le suivi de la réponse thérapeutique, mais non nécessaires pour le diagnostic 1
Pièges à éviter
Ne pas retarder le traitement en attendant tous les résultats: initiez la supplémentation en calcium (1000-1200 mg/jour) et vitamine D (800-1000 UI/jour) immédiatement 1, 2, 3
Ne pas oublier que les causes secondaires sont présentes chez 30-50% des patients ostéoporotiques: ce bilan n'est pas optionnel 1
Attention aux bisphosphonates si DFG <35 mL/min: privilégiez le dénosumab dans ce cas 1, 5
Ne pas confondre les valeurs de densité minérale osseuse avec les scores T lors du suivi: comparez les valeurs absolues de DMO entre les examens, pas les scores T 2
Options thérapeutiques après le bilan
Une fois les causes secondaires exclues ou traitées:
Bisphosphonates oraux (alendronate 70 mg/semaine): traitement de première ligne 1, 5, 3
Dénosumab 60 mg SC tous les 6 mois: si bisphosphonates contre-indiqués, non tolérés, ou insuffisance rénale 1, 2, 6, 3
Agents anaboliques (teriparatide, abaloparatide, romosozumab): réservés aux patients à très haut risque (fracture vertébrale récente, fracture de hanche avec T-score ≤-2.5) 7, 3, 4
Avertissement critique: si vous choisissez le dénosumab, le patient DOIT être transitionné vers un bisphosphonate en cas d'arrêt pour prévenir la perte osseuse rebond et le risque de fractures vertébrales multiples 6