Diagnóstico de Hemorragia Cerebral por Amiloide
La resonancia magnética (RM) cerebral sin contraste es el estudio de elección para diagnosticar angiopatía amiloide cerebral (AAC), utilizando secuencias específicas que detectan microhemorragias, siderosis superficial cortical y hemorragias lobares características. 1
Características Clínicas Clave
La AAC debe sospecharse en pacientes con las siguientes características:
- Edad avanzada: Típicamente >60 años, con edad promedio de 74 años en pacientes con AAC versus 66.5 años en hemorragia hipertensiva 2
- Hemorragias lobares recurrentes: Múltiples episodios de sangrado en localizaciones corticales 3, 4
- Ausencia de hipertensión: O hipertensión no controlada como causa primaria 5, 2
- Localización lobar: Las hemorragias NO ocurren en ganglios basales, tálamo o cerebelo (localizaciones típicas de hemorragia hipertensiva) 2
Protocolo de Imagen Diagnóstica
RM Cerebral (Estudio Preferido)
La RM sin contraste es superior a la TC para el diagnóstico de AAC porque detecta microhemorragias y siderosis superficial que la TC no puede visualizar 1, 6
Las secuencias esenciales incluyen:
- T2 GRE (Gradient Echo) o SWI (Susceptibility-Weighted Imaging)*: Para detectar microhemorragias (<10mm) y siderosis superficial cortical 1, 6, 7
- T2 FLAIR: Para evaluar hiperintensidades de sustancia blanca y edema vasogénico 1, 6, 7
- DWI (Diffusion-Weighted Imaging): Para descartar isquemia aguda asociada 1, 6
- Preferencia por RM 3T: Mayor sensibilidad para detectar microhemorragias comparado con 1.5T 8, 6
Hallazgos Diagnósticos en RM
Los biomarcadores de imagen específicos de AAC son:
- Microhemorragias múltiples (≥4): Lesiones <10mm de diámetro, estrictamente lobares 8, 6, 9
- Siderosis superficial cortical: Depósito de hemosiderina en el espacio subaracnoideo, altamente específico de AAC 1, 6, 9
- Macrohemorrágias lobares: >10mm de diámetro, localizadas en lóbulos cerebrales 8, 6, 4
- Hiperintensidades de sustancia blanca: Enfermedad de pequeño vaso asociada 1, 6
TC Cerebral (Alternativa Limitada)
La TC sin contraste puede utilizarse cuando la RM no está disponible, pero tiene sensibilidad limitada 1
Hallazgos Sugestivos en TC
- Hemorragias lobares grandes: Frecuentemente >30ml (85.3% en AAC versus 59.5% en hipertensión) 4, 2
- Extensión a espacio subaracnoideo (SAE): Más común en AAC, asociado con siderosis cortical 9, 4
- Proyecciones digitiformes (FLPs): Extensiones del hematoma hacia la corteza, asociadas con microhemorragias lobares 9
- Hemorragias múltiples o recurrentes: En pacientes que sobreviven el sangrado inicial 3, 4
- Sedimentación posterior de sangre: Dentro del hematoma 4
Limitación crítica: La TC NO detecta microhemorragias ni siderosis superficial, que son hallazgos diagnósticos clave 6, 9
Criterios Diagnósticos Formales
Criterios de Boston Modificados (Basados en RM)
Estos son los criterios estándar para diagnóstico de AAC probable:
- AAC Probable: Hemorragia lobar + múltiples microhemorragias estrictamente lobares O siderosis superficial cortical 9
- AAC Posible: Hemorragia lobar única sin otros hallazgos 9
Criterios de Edimburgo Simplificados (Basados en TC)
Para cuando solo se dispone de TC:
- Alta probabilidad de AAC: Presencia de proyecciones digitiformes Y extensión subaracnoidea 9
- Rendimiento diagnóstico: Especificidad 87.2%, pero sensibilidad limitada 29.6% comparado con criterios de Boston 9
Estudios Complementarios
Angiografía Cerebral
La angiografía por catéter está indicada solo en casos seleccionados 1:
- Cuando TC y RM son negativas pero persiste sospecha de malformación vascular 1
- En hemorragia intraventricular pura (alta prevalencia de lesiones vasculares) 1
- Para caracterizar malformaciones vasculares sugeridas por estudios no invasivos 1
Limitación importante: La angiografía puede ser negativa en fase aguda y requerir repetición semanas después 1
Angiotomografía (CTA) o Angiorresonancia (ARM)
- Utilidad: Descartar malformaciones arteriovenosas, fístulas durales, aneurismas o enfermedad de Moyamoya 1
- Indicación: Cuando la hemorragia no está en localización típica de AAC o hipertensión 1
- No establece diagnóstico de AAC: Solo excluye otras causas 1
PET Amiloide Cerebral
El PET amiloide puede ser positivo en hasta 25% de pacientes con diagnóstico clínico de demencia vascular y apoya el diagnóstico de AAC 1:
- Detecta depósito de beta-amiloide en vasos pequeños 1
- Útil en casos de demencia mixta (AAC + Alzheimer) 1
- No es estudio de primera línea para hemorragia aguda 1
Algoritmo Diagnóstico Práctico
Paciente con hemorragia lobar espontánea: Realizar RM cerebral sin contraste con secuencias T2* GRE/SWI, T2 FLAIR y DWI 1, 6, 7
Si RM no disponible: TC sin contraste puede identificar hemorragia lobar y características sugestivas, pero requiere seguimiento con RM 1, 9
Buscar biomarcadores específicos:
Excluir otras causas: CTA/ARM si localización atípica o edad joven 1
Considerar angiografía: Solo si estudios no invasivos negativos y alta sospecha de malformación vascular 1
Errores Comunes a Evitar
- No confiar solo en TC: La ausencia de microhemorragias en TC no excluye AAC 6, 9
- No asumir diagnóstico por patrón solo: La precisión diagnóstica basada únicamente en patrón de hemorragia es solo 66.8%, requiere confirmación histopatológica definitiva 2
- No omitir secuencias específicas: T2* GRE o SWI son esenciales, las secuencias convencionales no son suficientes 1, 6
- No descartar AAC por edad: Aunque más común en ancianos, puede ocurrir en pacientes de 60 años 5, 4
Confirmación Diagnóstica Definitiva
El diagnóstico definitivo de AAC requiere confirmación histopatológica mediante biopsia o autopsia, demostrando depósito de amiloide en paredes vasculares 5, 3, 2. Sin embargo, los criterios de Boston con RM tienen alta especificidad y son aceptados para diagnóstico clínico 9.