Antibiótico de Elección en Empiema Pleural
Recomendación Principal
Para empiema pleural adquirido en la comunidad con cultivos negativos, el régimen de elección es cefuroxima 1.5 g IV tres veces al día más metronidazol 400-500 mg tres veces al día (oral o IV), con piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas como alternativa óptima de primera línea por su excelente penetración pleural y cobertura de amplio espectro. 1, 2, 3
Selección de Antibióticos Según Origen de la Infección
Empiema Adquirido en la Comunidad
Regímenes intravenosos recomendados:
- Cefuroxima 1.5 g IV tres veces al día + metronidazol 400 mg oral tres veces al día o 500 mg IV tres veces al día (primera opción según guías británicas) 1, 3
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas (óptima por penetración pleural y cobertura amplia) 2, 3
- Bencilpenicilina 1.2 g IV cuatro veces al día + ciprofloxacina 400 mg IV dos veces al día 1, 3
- Meropenem 1 g IV tres veces al día ± metronidazol 400 mg oral tres veces al día o 500 mg IV tres veces al día 1, 3
Regímenes orales (solo después de mejoría clínica):
- Amoxicilina 1 g tres veces al día + ácido clavulánico 125 mg tres veces al día 1, 3
- Clindamicina 300 mg cuatro veces al día (especialmente en alergia a penicilina, cubre aerobios y anaerobios como agente único) 1, 3
Empiema Nosocomial
Requiere cobertura de espectro más amplio para bacilos gramnegativos aerobios y organismos resistentes: 1, 3
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas (primera elección) 2, 3
- Ceftazidima 2 g IV tres veces al día 1, 2
- Meropenem 1 g IV tres veces al día ± metronidazol 1, 2
Principios Fundamentales de Cobertura Antibiótica
Patógenos a Cubrir
En infección adquirida en la comunidad, debe cubrirse: 1, 3
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Haemophilus influenzae
- Organismos anaerobios (crítico, presente en hasta 75% de casos) 1, 4, 5
Consideraciones Especiales de SARM
Si se sospecha o confirma SARM, agregar: 3
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (niveles valle objetivo 15-20 mg/mL), o
- Linezolid 600 mg IV cada 12 horas
- Daptomicina puede considerarse en casos refractarios a vancomicina 6
Ajuste Basado en Cultivos
Cuando sea posible, los antibióticos deben guiarse por resultados de cultivo y sensibilidades del líquido pleural. 1, 3 En ausencia de cultivos positivos (frecuente), continuar el tratamiento empírico inicial si hay mejoría clínica. 1
Duración del Tratamiento
- Iniciar con antibióticos intravenosos inmediatamente al diagnóstico 1, 3
- Continuar IV hasta que el paciente esté afebril o al menos hasta remover el tubo torácico 1, 3
- Al alta, dar antibióticos orales por 1-4 semanas, más tiempo si hay enfermedad residual 1, 3
- Duración total: 2-4 semanas dependiendo de la respuesta clínica 3, 5
Antibióticos a Evitar
Los aminoglucósidos deben evitarse porque: 1, 2, 3
- Tienen penetración pobre al espacio pleural
- Se inactivan en presencia de acidosis del líquido pleural
- No son efectivos en el ambiente del empiema
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
Errores Críticos:
- Nunca usar antibióticos orales como monoterapia inicial (inadecuado e incrementa riesgo de mortalidad) 3
- No omitir cobertura anaeróbica (asociado con falla terapéutica y mayor tasa de reingreso) 3, 5
- No retrasar el inicio de antibióticos (aumenta morbilidad, duración de estancia y mortalidad) 2, 3
Consideraciones Farmacológicas:
- Los betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas) muestran buena penetración al espacio pleural 1, 3
- No hay necesidad de administrar antibióticos directamente en el espacio pleural 1
- Ajustar dosis apropiadamente en insuficiencia renal o hepática 1
Manejo Integral Más Allá de Antibióticos
Todos los pacientes requieren drenaje además de antibióticos: 2, 3
- Inserción de tubo torácico bajo guía de ultrasonido o TC 2
- Si no hay mejoría después de 7 días de drenaje y antibióticos, obtener consulta quirúrgica 1, 3
- Considerar cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) si no hay mejoría después de 2-3 días de drenaje con tubo torácico 2
Monitoreo de Respuesta
Criterios objetivos de mejoría clínica incluyen: 2
- Resolución de fiebre
- Mejoría del estado respiratorio
- Disminución del recuento de leucocitos
- Conteo de neutrófilos en líquido pleural <250/mm³ 3
Realizar análisis repetido del líquido pleural a las 48 horas si no hay mejoría clínica. 3