Penanganan Hiponatremia
Penilaian Awal dan Klasifikasi
Hiponatremia harus dievaluasi berdasarkan status volume dan osmolalitas serum, dengan pemeriksaan awal meliputi osmolalitas serum dan urin, elektrolit urin, asam urat, dan penilaian status volume cairan ekstraselular untuk menentukan penyebab yang mendasari. 1
- Hiponatremia didefinisikan sebagai natrium serum <135 mmol/L, dengan klasifikasi ringan (130-135 mmol/L), sedang (125-129 mmol/L), dan berat (<125 mmol/L) 1, 2
- Natrium serum <131 mmol/L memerlukan pemeriksaan lengkap dan penanganan 1
- Penilaian status volume sangat penting: hipovolemik (dehidrasi, kehilangan gastrointestinal), euvolemik (SIADH), atau hipervolemik (gagal jantung, sirosis) 1, 3
Penanganan Berdasarkan Keparahan Gejala
Hiponatremia Simptomatik Berat (Kejang, Koma, Perubahan Kesadaran)
Untuk gejala berat, berikan larutan salin hipertonik 3% segera dengan target koreksi 6 mmol/L dalam 6 jam pertama atau sampai gejala membaik, dengan koreksi total tidak melebihi 8 mmol/L dalam 24 jam. 1, 4, 2
- Berikan 3% saline sebagai bolus 100-150 mL selama 10 menit, dapat diulang hingga tiga kali dengan interval 10 menit sampai gejala membaik 1
- Pertimbangkan perawatan ICU untuk pemantauan ketat 1
- Periksa natrium serum setiap 2 jam selama fase koreksi awal 1
Hiponatremia Asimptomatik atau Gejala Ringan
Untuk pasien asimptomatik atau gejala ringan, penanganan disesuaikan dengan status volume pasien, dengan restriksi cairan sebagai terapi lini pertama untuk SIADH. 1, 5
Penanganan Berdasarkan Status Volume
Hipovolemik (Natrium Urin <30 mmol/L)
- Hentikan diuretik dan berikan saline isotonik (0,9% NaCl) untuk replenisi volume 1
- Koreksi tidak boleh melebihi 8 mmol/L dalam 24 jam 1
Euvolemik (SIADH)
- Restriksi cairan 1 L/hari adalah terapi utama untuk SIADH 1, 5
- Jika tidak ada respons terhadap restriksi cairan, tambahkan natrium klorida oral 100 mEq tiga kali sehari 1
- Untuk kasus resisten, pertimbangkan urea atau antagonis reseptor vasopresin (vaptan) seperti tolvaptan 1, 6, 5
Hipervolemik (Gagal Jantung, Sirosis)
- Restriksi cairan 1-1,5 L/hari untuk natrium serum <125 mmol/L 1, 3
- Hentikan diuretik sementara jika natrium <125 mmol/L 1
- Pertimbangkan infus albumin pada pasien sirosis 1
- Hindari saline hipertonik kecuali ada gejala yang mengancam jiwa, karena dapat memperburuk edema dan asites 1
Pedoman Kecepatan Koreksi yang Kritis
Koreksi natrium tidak boleh melebihi 8 mmol/L dalam 24 jam untuk mencegah sindrom demielinisasi osmotik. 1, 4, 2
- Untuk pasien risiko tinggi (penyakit hati lanjut, alkoholisme, malnutrisi, ensefalopati sebelumnya): koreksi lebih hati-hati 4-6 mmol/L per hari 1
- Hiponatremia akut (<48 jam) dapat dikoreksi lebih cepat tanpa risiko demielinisasi osmotik 1
- Hiponatremia kronik (>48 jam) memerlukan koreksi bertahap 1
Pertimbangan Khusus untuk Pasien Bedah Saraf
Pada pasien bedah saraf, cerebral salt wasting (CSW) lebih sering daripada SIADH dan memerlukan penanganan yang berbeda secara fundamental. 1
- CSW diobati dengan penggantian volume dan natrium (saline isotonik atau hipertonik), BUKAN restriksi cairan 1
- Untuk gejala berat CSW: 3% saline hipertonik plus fludrokortison di ICU 1
- Pertimbangkan fludrokortison untuk hiponatremia pada pasien perdarahan subaraknoid yang berisiko vasospasme 1
- Hindari restriksi cairan pada pasien perdarahan subaraknoid yang berisiko vasospasme 1
Penanganan Koreksi Berlebihan
Jika koreksi melebihi 8 mmol/L dalam 24 jam 1:
- Segera hentikan cairan saat ini dan ganti ke D5W (dekstrosa 5% dalam air) 1
- Pertimbangkan pemberian desmopressin untuk memperlambat atau membalikkan peningkatan natrium yang cepat 1
Kesalahan Umum yang Harus Dihindari
- Koreksi terlalu cepat pada hiponatremia kronik yang menyebabkan sindrom demielinisasi osmotik 1
- Pemantauan yang tidak memadai selama koreksi aktif 1
- Menggunakan restriksi cairan pada CSW dapat memperburuk hasil 1
- Gagal mengenali dan mengobati penyebab yang mendasari 1
- Menggunakan saline hipertonik pada hiponatremia hipervolemik tanpa gejala yang mengancam jiwa 1
- Mengabaikan hiponatremia ringan (130-135 mmol/L) sebagai tidak signifikan secara klinis, karena meningkatkan risiko jatuh dan mortalitas 1, 4
Opsi Farmakologis
Antagonis Reseptor Vasopresin (Vaptan)
- Tolvaptan dapat dipertimbangkan untuk hiponatremia yang signifikan secara klinis yang resisten terhadap restriksi cairan 1, 6
- Dosis awal 15 mg sekali sehari, dapat ditingkatkan menjadi 30 mg kemudian 60 mg 6
- Gunakan dengan sangat hati-hati pada pasien sirosis karena risiko perdarahan gastrointestinal lebih tinggi (10% vs 2% plasebo) 1, 6
- Pemantauan ketat diperlukan untuk menghindari koreksi yang terlalu cepat 6