What is the initial management approach for a patient presenting with hyponatremia (low sodium levels)?

Arbre décisionnel de l'hyponatrémie

Évaluation initiale

L'hyponatrémie se définit par un sodium sérique <135 mmol/L et nécessite une évaluation systématique basée sur le statut volumique et la sévérité des symptômes. 1

Classification par sévérité

• Légère: 130-135 mmol/L 1
• Modérée: 120-129 mmol/L (ou 125-129 mmol/L selon certaines sources) 1, 2
• Sévère: <120 mmol/L (ou <125 mmol/L) 1, 2

Bilan diagnostique initial obligatoire

• Osmolalité sérique et urinaire 1
• Sodium urinaire 1
• Acide urique sérique 1
• Évaluation du statut volumique extracellulaire 1
• Créatinine, électrolytes (potassium, calcium, magnésium) 1
• TSH pour exclure l'hypothyroïdie 1

Attention: Ne pas obtenir les taux d'ADH ou de peptides natriurétiques - cela n'est pas soutenu par les données probantes et retarde le traitement 1

Arbre décisionnel selon la sévérité des symptômes

BRANCHE 1: Hyponatrémie symptomatique sévère (URGENCE MÉDICALE)

Symptômes sévères: confusion, délire, altération de la conscience, convulsions, coma, détresse respiratoire 1, 3, 2

Traitement immédiat

• Administrer du sérum salé hypertonique 3% immédiatement 1, 2
  • Bolus de 100-150 mL IV sur 10 minutes 1, 4
  • Peut être répété jusqu'à 3 fois à intervalles de 10 minutes 1
  • Objectif: augmentation de 6 mmol/L en 6 heures OU jusqu'à résolution des symptômes sévères 1

Limites de correction CRITIQUES

• Maximum absolu: 8 mmol/L en 24 heures 1, 5, 2
• Si 6 mmol/L corrigés en 6 heures, seulement 2 mmol/L supplémentaires permis dans les 18 heures suivantes 1
• Patients à haut risque (cirrhose avancée, alcoolisme, malnutrition, encéphalopathie antérieure): 4-6 mmol/L par jour maximum 1, 5

Surveillance intensive

• Sodium sérique toutes les 2 heures pendant la correction initiale 1
• Admission en soins intensifs recommandée 1
• Surveiller les signes de syndrome de démyélinisation osmotique (dysarthrie, dysphagie, dysfonction oculomotrice, quadriparésie) typiquement 2-7 jours après correction rapide 1, 5

BRANCHE 2: Hyponatrémie selon le statut volumique

A. Hyponatrémie hypovolémique

Signes cliniques: hypotension orthostatique, muqueuses sèches, diminution de la turgescence cutanée, veines jugulaires plates 1

Sodium urinaire <30 mmol/L: suggère pertes extra-rénales (gastro-intestinales, brûlures, déshydratation) 1, 6

Traitement:

• Arrêter immédiatement les diurétiques si Na <125 mmol/L 1
• Administrer du sérum salé isotonique 0,9% pour restaurer le volume intravasculaire 1, 2
  • Débit initial: 15-20 mL/kg/h 1
  • Puis: 4-14 mL/kg/h selon la réponse 1
• Chez les patients cirrhotiques: considérer l'albumine en plus du sérum salé 1
• Ne pas dépasser 8 mmol/L de correction en 24 heures 1

B. Hyponatrémie euvolémique (SIADH le plus souvent)

Signes cliniques: absence d'œdème, pas d'hypotension orthostatique, turgescence cutanée normale, muqueuses humides 1

Critères diagnostiques SIADH:

• Hyponatrémie hypotonique 1
• Urine inappropriément concentrée (osmolalité >300 mOsm/kg) 1
• Sodium urinaire >20-40 mmol/L 1
• État euvolémique 1
• Fonction rénale, thyroïdienne et surrénalienne normale 1
• Acide urique sérique <4 mg/dL (VPP 73-100% pour SIADH) 1

Traitement selon la sévérité:

Symptômes légers à modérés ou asymptomatique:

• Restriction hydrique à 1 L/jour = pierre angulaire du traitement 1, 7, 2
• Si pas de réponse: ajouter chlorure de sodium oral 100 mEq trois fois par jour 1
• Options pharmacologiques de deuxième ligne:
  • Urée 1, 4
  • Tolvaptan 15 mg une fois par jour, titrer à 30-60 mg 1, 5
  • Déméclocycline ou lithium (moins utilisés en raison des effets secondaires) 1

Symptômes sévères: voir BRANCHE 1 ci-dessus

Piège à éviter: Ne jamais utiliser la restriction hydrique chez les patients neurochirurgicaux à risque de vasospasme 1

C. Hyponatrémie hypervolémique (insuffisance cardiaque, cirrhose)

Signes cliniques: œdème périphérique, ascite, distension veineuse jugulaire, congestion pulmonaire 1

Traitement:

• Restriction hydrique à 1-1,5 L/jour si Na <125 mmol/L 1, 2
• Arrêt temporaire des diurétiques si Na <125 mmol/L 1
• Chez les cirrhotiques: considérer l'albumine 1
• ÉVITER le sérum salé hypertonique sauf symptômes menaçant le pronostic vital (aggrave l'œdème et l'ascite) 1
• Traiter la cause sous-jacente (insuffisance cardiaque, cirrhose) 2

Vaptans (tolvaptan):

• Peuvent être considérés pour hyponatrémie persistante malgré restriction hydrique et traitement optimal 1, 5
• Attention: risque accru de saignement gastro-intestinal chez les cirrhotiques (10% vs 2% placebo) 1
• Dose initiale: 15 mg une fois par jour 1, 5
• Contre-indication: ADPKD en dehors du REMS approuvé par la FDA 5

BRANCHE 3: Cas particuliers neurochirurgicaux

Différenciation SIADH vs Perte de sel cérébrale (CSW)

SIADH:

• État euvolémique 1
• PVC normale à légèrement élevée 1
• Traitement: restriction hydrique 1

Perte de sel cérébrale (CSW):

• Hypovolémie vraie 1
• PVC <6 cm H₂O 1
• Signes de déplétion volumique (hypotension, tachycardie, muqueuses sèches) 1
• Traitement: remplacement de volume et de sodium avec sérum salé isotonique ou hypertonique 1
• Pour symptômes sévères: sérum salé hypertonique 3% + fludrocortisone 0,1-0,2 mg par jour 1
• JAMAIS de restriction hydrique dans le CSW (aggrave les résultats) 1

Patients avec hémorragie sous-arachnoïdienne à risque de vasospasme:

• Ne JAMAIS utiliser la restriction hydrique 1
• Considérer la fludrocortisone pour prévenir le vasospasme 1
• Hydrocortisone peut prévenir la natriurèse 1

Gestion de la surcorrection

Si correction >8 mmol/L en 24 heures:

• Arrêter immédiatement les fluides actuels 1
• Passer à D5W (dextrose 5% dans l'eau) 1
• Considérer la desmopressine pour ralentir ou inverser l'augmentation rapide 1

Pièges courants à éviter

• Ignorer l'hyponatrémie légère (130-135 mmol/L): augmente la mortalité hospitalière de 60 fois et le risque de chutes 1, 3
• Correction trop rapide: cause le syndrome de démyélinisation osmotique 1, 5
• Surveillance inadéquate pendant la correction active 1
• Utiliser la restriction hydrique dans le CSW: aggrave les résultats 1
• Ne pas reconnaître et traiter la cause sous-jacente 1
• Utiliser le sérum salé hypertonique dans l'hyponatrémie hypervolémique sans symptômes menaçant le pronostic vital 1