How to manage a 77-year-old patient with NSTEMI and elevated Troponin I levels?

Manejo de Paciente de 77 Años con NSTEMI y Troponina I Elevada

Este paciente de 77 años con dolor precordial, troponina I en ascenso (1.4 → 2.7) sin elevación persistente del ST cumple criterios diagnósticos de NSTEMI y requiere manejo invasivo temprano con terapia antitrombótica dual inmediata.

Confirmación Diagnóstica

• El diagnóstico de NSTEMI se confirma por la elevación y cambio dinámico de troponina I (>50% de incremento) en contexto de síntomas isquémicos sin elevación persistente del ST 1.
• La edad avanzada (77 años) coloca al paciente en categoría de alto riesgo con mortalidad hospitalaria significativamente elevada (OR ajustado 8.04 para 75-84 años) 1.
• Debe descartarse que se trate de infarto tipo 2 (MINOCA por desbalance oferta-demanda) versus tipo 1 (ruptura de placa aterosclerótica), aunque el contexto clínico sugiere tipo 1 1, 2.

Estrategia de Manejo Inmediato

Monitorización y Medidas Generales

• Ingreso a unidad coronaria con monitorización continua del ritmo cardíaco hasta establecer o descartar el diagnóstico definitivo 1, 2.
• Administrar oxígeno suplementario solo si saturación <90% o evidencia de dificultad respiratoria, evitando oxigenoterapia rutinaria 1, 2.
• Nitroglicerina sublingual 0.4 mg cada 5 minutos hasta 3 dosis para dolor isquémico persistente, seguido de infusión IV si persiste el dolor, hay insuficiencia cardíaca o hipertensión 1, 2.
• Morfina IV solo si el dolor no se controla con nitroglicerina, reconociendo que debe usarse terapia adicional para manejar la isquemia subyacente 1, 2.

Terapia Antitrombótica Inmediata

Antiagregación Plaquetaria:

• Aspirina 150-300 mg VO (o 75-250 mg IV si no puede deglutir) inmediatamente, seguida de 75-100 mg diarios indefinidamente 1, 3.
• Agregar inhibidor P2Y12 inmediatamente: ticagrelor (180 mg dosis de carga, luego 90 mg dos veces al día) es la opción preferida independientemente de la estrategia (invasiva o conservadora) 1, 3.
• Clopidogrel (600 mg carga, 75 mg diarios) solo si ticagrelor o prasugrel no están disponibles o están contraindicados 1, 3.
• Prasugrel está contraindicado en este paciente por edad ≥75 años, a menos que tenga diabetes o infarto previo documentado, en cuyo caso podría considerarse 5 mg diarios (no 10 mg) 1, 4.

Anticoagulación Parenteral:

• Iniciar anticoagulación parenteral inmediatamente: heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux o bivalirudina 1.
• La elección depende de la estrategia invasiva planeada y el riesgo de sangrado 1.

Inhibidores GP IIb/IIIa:

• NO administrar inhibidores GP IIb/IIIa de rutina antes de conocer la anatomía coronaria 1.
• Pueden considerarse al momento de la ICP si se procede con estrategia invasiva 1.

Estrategia de Revascularización

Estrategia Invasiva Temprana

• Los pacientes ancianos (≥75 años) con NSTEMI se benefician igual o más que los jóvenes de estrategia invasiva temprana, a pesar del mayor riesgo procedimental 1.
• Realizar angiografía coronaria dentro de las primeras 24-72 horas, con intención de revascularización según anatomía 1.
• La estratificación de riesgo con score GRACE debe guiar el momento de la intervención 1.

Consideraciones Especiales en Paciente Anciano

• Ajustar dosis de todos los fármacos según peso corporal y depuración de creatinina estimada, dado el riesgo aumentado de sangrado y alteraciones farmacocinéticas 1.
• Evaluar función renal antes de procedimientos con contraste 1.
• Las decisiones deben ser centradas en el paciente, considerando estado funcional, cognitivo, comorbilidades y preferencias 1.

Terapia Anti-Isquémica Adicional

Betabloqueadores

• Iniciar betabloqueador oral dentro de las primeras 24 horas SI NO tiene: signos de insuficiencia cardíaca, evidencia de bajo gasto, riesgo aumentado de choque cardiogénico, PR >0.24 segundos, bloqueo AV de 2° o 3° grado, asma activa o enfermedad reactiva de vías aéreas 1, 2.
• Factores de riesgo para choque cardiogénico incluyen: edad >70 años, presión sistólica <120 mmHg, taquicardia sinusal >110 o frecuencia <60, tiempo prolongado desde inicio de síntomas 1.
• Betabloqueadores IV pueden administrarse para hipertensión si no tiene las contraindicaciones mencionadas 1, 2.

Inhibidores de la ECA

• Administrar IECA oral dentro de las primeras 24 horas si hay congestión pulmonar o FEVI ≤40%, siempre que presión sistólica ≥100 mmHg 1, 2.
• Puede administrarse a todos los pacientes con NSTEMI incluso sin disfunción ventricular, aunque la recomendación es más débil (Clase IIa) 1.
• ARA-II si intolerancia a IECA y tiene signos clínicos/radiológicos de insuficiencia cardíaca o FEVI ≤40% 1, 2.

Bloqueadores de Canales de Calcio

• Diltiazem o verapamilo (no dihidropiridinas) solo si isquemia recurrente/frecuente y betabloqueadores están contraindicados, en ausencia de disfunción ventricular significativa 1.

Evaluación de Función Ventricular

• Realizar ecocardiografía durante la hospitalización para evaluar función ventricular regional y global, y descartar diagnósticos diferenciales 1, 2.
• La evaluación de FEVI guía la terapia con IECA, betabloqueadores y antagonistas de aldosterona 1, 2.

Medicamentos a Evitar

• Suspender inmediatamente todos los AINEs (excepto aspirina), tanto no selectivos como inhibidores COX-2 selectivos, por riesgo aumentado de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica 1.

Duración de Terapia Antiagregante Dual

• Mantener terapia antiagregante dual (aspirina + inhibidor P2Y12) por 12 meses después de NSTEMI, independientemente del tipo de stent utilizado 1, 3.
• Después de 12 meses, puede considerarse continuar más allá de 1 año tras evaluación cuidadosa del riesgo isquémico versus hemorrágico 1.

Advertencias Críticas

• En pacientes ≥75 años, prasugrel generalmente NO se recomienda (dosis estándar 10 mg), excepto en situaciones de muy alto riesgo (diabetes o infarto previo) donde puede usarse dosis reducida de 5 mg 1, 4.
• NO administrar inhibidores GP IIb/IIIa de forma rutinaria "upstream" antes de conocer anatomía coronaria, dado el riesgo aumentado de sangrado sin beneficio demostrado 1.
• NO usar abciximab en pacientes en quienes NO se planea estrategia invasiva temprana (<48 horas), ya que aumenta mortalidad sin reducir eventos isquémicos 1.
• El riesgo de sangrado mayor es significativamente mayor en ancianos, requiriendo vigilancia estrecha 1.