Trattamento della Bronchite nel Paziente Anziano
Nel paziente anziano con bronchite acuta non complicata, gli antibiotici NON sono raccomandati e il trattamento deve concentrarsi sulla gestione sintomatica, a meno che non sia presente polmonite o fattori di rischio specifici. 1
Distinzione Critica: Bronchite Acuta vs Polmonite
Prima di iniziare qualsiasi trattamento, è essenziale escludere la polmonite, poiché questa richiede terapia antibiotica. La polmonite è improbabile se sono assenti TUTTI i seguenti criteri clinici: 1
- Frequenza cardiaca >100 battiti/min
- Frequenza respiratoria >24 atti/min
- Temperatura orale >38°C
- Reperti obiettivi toracici anomali (rantoli, egofonia, fremito tattile)
Se anche solo uno di questi criteri è presente, considerare una radiografia del torace per escludere polmonite. 1
Trattamento della Bronchite Acuta Non Complicata
Gestione Antibiotica
Gli antibiotici NON devono essere prescritti di routine nella bronchite acuta, indipendentemente dalla durata della tosse. 1 Questa raccomandazione si basa su evidenze di alta qualità che dimostrano:
- Oltre il 90% dei casi di bronchite acuta sono causati da virus 1
- Gli antibiotici riducono la tosse o la malattia di solo circa mezza giornata 2
- Gli antibiotici aumentano significativamente gli eventi avversi, incluse reazioni allergiche, nausea, vomito e infezioni da Clostridium difficile 1, 2
Nota importante: I pazienti anziani ricevono antibiotici inappropriati più frequentemente rispetto ai pazienti più giovani, spesso con antibiotici ad ampio spettro, nonostante l'assenza di evidenze a supporto. 1
Gestione Sintomatica
Il trattamento sintomatico ha efficacia limitata ma può essere considerato per migliorare la qualità di vita: 1
- Sedativi della tosse: destrometorfano o codeina
- Espettoranti: guaifenesina
- Antistaminici di prima generazione: difenidramina
- Decongestionanti: fenilefrina
- Beta-agonisti: albuterolo (solo se asma o BPCO coesistente)
Attenzione: I beta-agonisti NON hanno dimostrato beneficio nei pazienti senza asma o BPCO sottostante. 1 Una revisione Cochrane ha concluso che non vi è beneficio chiaro da sedativi della tosse, espettoranti, mucololitici, antistaminici, corticosteroidi inalatori o broncodilatatori nella bronchite acuta. 1
Comunicazione con il Paziente
È fondamentale dedicare tempo per spiegare: 1
- La natura virale della malattia
- La durata prevista della tosse (10-14 giorni dopo la visita, fino a 3 settimane totali) 1, 3
- I rischi dell'uso inappropriato di antibiotici, inclusa la resistenza batterica
- Che la soddisfazione del paziente dipende dalla comunicazione medico-paziente, non dalla prescrizione di antibiotici 1
Considerazioni Speciali per il Paziente Anziano
Quando Considerare gli Antibiotici
Gli antibiotici dovrebbero essere considerati SOLO in presenza di: 1
- Polmonite sospetta o confermata (vedi criteri sopra) 1
- Comorbidità gravi: 1
- Riacutizzazioni selezionate di BPCO
- Insufficienza cardiaca
- Diabete mellito insulino-dipendente
- Disturbi neurologici gravi (ictus, etc.)
Gestione della BPCO Riacutizzata
Se il paziente anziano ha BPCO sottostante con riacutizzazione, gli antibiotici sono indicati SOLO se presenti TUTTI e tre i seguenti sintomi (criteri di Anthonisen): 1
- Aumento della dispnea
- Aumento del volume dell'espettorato
- Aumento della purulenza dell'espettorato
Inoltre, considerare antibiotici per riacutizzazioni in pazienti con BPCO grave (FEV1 <50% del predetto). 1
Scelta dell'Antibiotico (se indicato)
Se gli antibiotici sono necessari per BPCO riacutizzata o polmonite: 1
Prima scelta:
- Amoxicillina o tetraciclina
Alternative (in caso di ipersensibilità o resistenza locale):
- Macrolidi (azitromicina, claritromicina, eritromicina) in paesi con bassa resistenza pneumococcica
- Fluorochinoloni respiratori (levofloxacina, moxifloxacina) se resistenza clinicamente rilevante agli agenti di prima scelta
Attenzione: I macrolidi (azitromicina) hanno dimostrato significativamente più eventi avversi rispetto al placebo nei pazienti con bronchite acuta. 1
Gestione dei Broncodilatatori negli Anziani
Per pazienti anziani con bronchite cronica o BPCO: 1, 4, 5
- Ipratropio bromuro è raccomandato come broncodilatatore di prima linea (36 μg, 2 inalazioni quattro volte al giorno) 4, 5, 6
- La risposta ai beta-agonisti diminuisce più rapidamente con l'età rispetto agli anticolinergici 1
- I beta-agonisti possono causare tremori negli anziani; evitare dosi elevate se non necessarie 1
- Usare cautela con beta-agonisti ad alte dosi in pazienti con cardiopatia ischemica; la prima dose può richiedere monitoraggio ECG 1
Insidie Comuni da Evitare
- L'espettorato purulento (verde o giallo) NON indica infezione batterica - è dovuto a cellule infiammatorie o cellule epiteliali mucose desquamate 1
- Non prescrivere antibiotici per soddisfare le aspettative del paziente - la soddisfazione dipende dalla comunicazione, non dalla prescrizione 1
- Evitare l'uso di boccagli piuttosto che maschere facciali quando si usano alte dosi di anticolinergici negli anziani per ridurre il rischio di glaucoma acuto o visione offuscata (più comune con prostatismo e glaucoma preesistenti) 1
- I test di reversibilità ospedalieri NON predicono utilmente quali pazienti dovrebbero ricevere terapia broncodilatatrice nebulizzata a lungo termine 1
Eccezione: Pertosse Sospetta
Se si sospetta pertosse (tosse persistente >2 settimane con tosse parossistica, "urlo" caratteristico, vomito post-tussivo, o esposizione recente), è necessario: 1
- Eseguire test diagnostici
- Iniziare terapia antibiotica con eritromicina (o trimetoprim/sulfametossazolo se i macrolidi non possono essere somministrati)
- L'obiettivo è ridurre la trasmissione, non risolvere i sintomi se iniziata >7-10 giorni dall'esordio 1