How to evaluate a 40-year-old male smoker presenting with a 1-week history of cough, fever, dizziness, and weakness for possible lymph node enlargement?

Evaluasi Pembesaran Limfus pada Pasien Laki-laki 40 Tahun Perokok dengan Batuk, Demam, Pusing dan Lemas

Pada pasien ini dengan batuk akut (1 minggu), demam, dan gejala sistemik, evaluasi pembesaran limfus harus dimulai dengan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menentukan apakah limfadenopati bersifat lokal atau generalisata, karena ini secara signifikan mempengaruhi diagnosis banding. 1, 2

Anamnesis Spesifik yang Harus Digali

Riwayat yang perlu ditanyakan secara spesifik meliputi:

• Lokasi dan durasi pembesaran limfus - apakah unilateral atau bilateral, berapa lama sudah ada 2, 3
• Gejala sistemik - demam, keringat malam, penurunan berat badan yang tidak disengaja 4
• Riwayat paparan - tuberkulosis (TB), daerah endemik TB, kontak dengan pasien TB 4
• Riwayat merokok - penting karena pasien perokok berisiko untuk keganasan paru dan PPOK 4
• Gejala respirasi lain - batuk darah, sesak napas, nyeri dada 4
• Riwayat penyakit dahulu - kanker, TB, HIV/AIDS 4

Pemeriksaan Fisik yang Harus Dilakukan

Karakteristik Limfus yang Harus Dinilai:

• Ukuran: Limfus >1.5 cm memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk kemungkinan keganasan atau infeksi kronik 1, 5, 2
• Konsistensi: Limfus yang keras, terfiksir, atau menyatu dengan struktur sekitar mengarah ke keganasan atau penyakit granulomatosa 2, 3
• Nyeri tekan: Limfus yang tidak nyeri tekan dapat mengarah ke TB, limfoma, atau NTM 6
• Lokasi: Limfus supraklavikula, epitroklear, atau popliteal yang teraba adalah abnormal dan meningkatkan kecurigaan keganasan 3, 7
• Distribusi: Tentukan apakah lokal (satu region) atau generalisata (≥2 region) 2, 3

Pemeriksaan Sistemik:

• Pemeriksaan paru: Auskultasi untuk ronki, wheezing, atau penurunan suara napas 4
• Pemeriksaan ekstrapulmoner: Periksa limfus di semua region (servikal, aksila, inguinal), hepatosplenomegali 4

Pemeriksaan Penunjang yang Diperlukan

Pemeriksaan Dasar (Wajib):

• Foto toraks: Harus dilakukan untuk mengevaluasi massa, infiltrat, atau limfadenopati mediastinal 4
• Darah lengkap: Evaluasi leukosit, limfosit (limfopenia dapat mengarah ke TB atau keganasan) 4
• LED dan CRP: Membantu membedakan infeksi bakteri 4
• Tes tuberkulin (TST) atau IGRA: Sangat penting pada pasien dengan gejala sistemik dan limfadenopati 4, 1

Jika Foto Toraks Abnormal:

• CT scan toraks: Untuk evaluasi lebih detail massa, limfadenopati mediastinal/hilar, atau infiltrat 4
• Kultur sputum dan pewarnaan BTA: Jika curiga TB 4

Jika Limfus Perifer Membesar dan Persisten:

• Biopsi limfus diperlukan jika: 2, 3, 7
  • Limfus >2 cm
  • Keras atau terfiksir
  • Lokasi supraklavikula
  • Persisten >4 minggu tanpa perbaikan
  • Disertai gejala sistemik (demam, keringat malam, penurunan berat badan)

Metode biopsi yang direkomendasikan adalah biopsi eksisi sebagai prosedur diagnostik pilihan pertama, meskipun fine-needle aspiration dapat digunakan untuk evaluasi awal. 7

Algoritma Pendekatan Diagnostik

Batuk Akut (<3 minggu) dengan Demam:

1. Pertimbangkan infeksi respirasi akut (pneumonia komunitas, bronkitis) 4
2. Namun, pada pasien perokok 40 tahun dengan gejala sistemik, jangan abaikan kemungkinan TB atau keganasan 4

Jika Limfadenopati Lokal:

• Evaluasi berdasarkan pola drainase limfatik dari region tersebut 3
• Limfus servikal: pertimbangkan infeksi saluran napas atas, TB, limfoma 1
• Limfus supraklavikula: sangat mencurigakan untuk keganasan (paru, saluran cerna) 3, 7

Jika Limfadenopati Generalisata:

• Mengarah ke penyakit sistemik (TB, limfoma, HIV, sarkoidosis) 3
• Pemeriksaan HIV harus ditawarkan, terutama jika ada faktor risiko 4

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan memberikan kortikosteroid tanpa diagnosis pasti, karena dapat menutupi diagnosis histologis limfoma atau keganasan lain 2, 3
• Jangan menunda evaluasi TB pada pasien dengan gejala sistemik, terutama jika ada faktor risiko atau dari daerah endemik 4
• Pada perokok dengan batuk dan limfadenopati, selalu pertimbangkan keganasan paru, bahkan jika batuk baru 1 minggu 4
• Limfus yang tidak nyeri tekan TIDAK menyingkirkan kondisi serius - TB dan limfoma sering tidak nyeri 6
• Antibiotik empiris hanya boleh diberikan jika ada tanda infeksi bakteri akut (onset cepat, eritema, nyeri tekan, demam tinggi) - jangan pada limfadenopati yang tidak jelas penyebabnya 1, 2

Tindak Lanjut

Jika limfus tidak sepenuhnya hilang dalam 2-4 minggu atau ada kecurigaan klinis tinggi untuk penyakit serius, lanjutkan ke pemeriksaan definitif (imaging dan/atau biopsi) tanpa menunggu lebih lama. 1, 2