What is the next step in managing a patient with hilar lymphadenopathy on chest X-ray?

Pendekatan Diagnostik untuk Limfadenopati Hiler pada Rontgen Thorax

Langkah selanjutnya yang paling penting adalah melakukan CT scan resolusi tinggi (HRCT) untuk karakterisasi lebih lanjut dari limfadenopati dan mengarahkan pemeriksaan diagnostik berikutnya. 1, 2

Pencitraan Lanjutan

• HRCT thorax dengan kontras intravena harus segera dilakukan untuk membedakan kelenjar getah bening dari pembuluh darah mediastinum, mengukur diameter sumbu pendek kelenjar (>1 cm dianggap membesar), dan menilai adanya nekrosis sentral atau invasi lemak sekitar 2
• HRCT sangat penting untuk mendeteksi kelainan parenkim paru tambahan yang dapat mempersempit diagnosis banding 1, 2
• Dokumentasikan pola limfadenopati (bilateral simetris versus unilateral/asimetris) karena ini menentukan strategi diagnostik selanjutnya 2

Evaluasi Klinis Terarah

• Cari gejala spesifik yang mengarah ke sarkoidosis: eritema nodosum, demam, dan artralgia (sindrom Löfgren), lupus pernio, atau sindrom Heerfordt 2
• Evaluasi gejala konstitusional seperti demam, penurunan berat badan, dan keringat malam yang mengarah ke limfoma atau tuberkulosis 2
• Tanyakan riwayat paparan okupasional terhadap berilium atau histoplasma yang dapat menyebabkan limfadenopati hiler 3
• Kumpulkan riwayat perjalanan ke daerah endemik tuberkulosis 2

Pemeriksaan Laboratorium Awal

• Uji fungsi paru (spirometri dan kapasitas difusi) untuk menilai fisiologi restriktif dan gangguan pertukaran gas 1, 2
• Tes tuberkulosis menggunakan interferon-gamma release assay atau tes tuberkulin kulit 1, 2
• Pemeriksaan serum berdasarkan kecurigaan klinis: angiotensin-converting enzyme (ACE) untuk sarkoidosis, kadar IgG4 jika dicurigai penyakit terkait IgG4 1, 2

Algoritma Berdasarkan Pola CT

Limfadenopati Hiler Bilateral Simetris

• Kecurigaan tinggi untuk sarkoidosis, terutama jika disertai presentasi klasik sindrom Löfgren atau manifestasi khas lainnya 2
• American Thoracic Society tidak merekomendasikan sampling kelenjar getah bening jika terdapat presentasi klasik sindrom Löfgren, lupus pernio, atau sindrom Heerfordt 2
• Pada sarkoidosis stadium 1 yang dicurigai, 85% kasus terkonfirmasi sebagai sarkoidosis, sementara diagnosis alternatif termasuk tuberkulosis (38%) dan limfoma (25%) 2
• Follow-up klinis ketat diperlukan jika biopsi ditunda pada pasien dengan limfadenopati hiler bilateral asimtomatik 2

Limfadenopati Unilateral atau Asimetris

• Diagnosis jaringan wajib dilakukan karena kemungkinan keganasan lebih tinggi (kanker paru, limfoma, penyakit metastatik) 2
• Jangan melewatkan diagnosis jaringan pada pola asimetris atau unilateral karena risiko keganasan yang lebih tinggi memerlukan konfirmasi patologis 2

Strategi Sampling Jaringan (Bila Diindikasikan)

Pilihan Pertama: EBUS-TBNA

• EBUS-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) adalah teknik pilihan pertama dengan yield diagnostik 87% dan komplikasi minimal (<0.1%) 1, 2
• Endosonografi (EBUS dan/atau EUS) lebih diutamakan daripada staging bedah untuk pasien dengan kelenjar getah bening mediastinum dan/atau hiler abnormal 2

Pilihan Kedua: Mediastinoskopi

• Mediastinoskopi harus dilakukan jika EBUS/EUS tidak menunjukkan keterlibatan nodal dalam situasi kecurigaan klinis tinggi 2
• Mediastinoskopi memiliki yield diagnostik lebih tinggi (98%) tetapi lebih invasif 1, 2
• Mediastinoskopi memiliki nilai prediktif negatif tertinggi untuk menyingkirkan penyakit kelenjar getah bening mediastinum 2

Teknik Biopsi

• Core needle biopsy lebih diutamakan daripada fine-needle aspiration untuk memungkinkan pemeriksaan histologis 1, 2
• Biopsi bedah paru dapat dipertimbangkan ketika semua temuan klinis, laboratorium, dan radiologis yang tersedia bersama dengan hasil bronkoskopi tidak menghasilkan diagnosis yang pasti 1

Pertimbangan Khusus untuk Multidisciplinary Discussion (MDD)

• Diskusi multidisiplin direkomendasikan untuk limfadenopati hiler dengan kelainan parenkim untuk mengarahkan pemeriksaan lebih lanjut 1
• American Thoracic Society merekomendasikan diskusi multidisiplin untuk pasien dengan kecurigaan penyakit paru interstisial 1
• Interpretasi patologi harus spesifik untuk pasien dan mempertimbangkan semua informasi relevan dari riwayat paparan komprehensif dan evaluasi klinis 4

Rekomendasi Follow-up

• Follow-up klinis ketat sangat penting untuk pasien dengan limfadenopati hiler bilateral asimtomatik di mana sampling ditunda 1, 2
• Pencitraan ulang pada interval yang sesuai berdasarkan diagnosis yang dicurigai dan perjalanan klinis 1, 2
• Uji fungsi paru berulang secara teratur jika penyakit paru interstisial dicurigai 1, 2

Peringatan Penting

• Jangan hanya mengandalkan rontgen thorax karena pelebaran mediastinum mungkin halus dan review CT yang cermat diperlukan 2
• Limfadenopati hiler dapat disebabkan oleh berbagai kondisi termasuk infeksi jamur, infeksi mikobakteri, dan sarkoidosis 5
• Tuberkulosis dan sarkoidosis keduanya dapat menunjukkan limfadenopati hiler bilateral, dan diagnosis banding mungkin sulit jika histopatologi menunjukkan granuloma tanpa nekrosis kaseosa 6