Receptores de las Vías Respiratorias
Los receptores más importantes en las vías respiratorias son los receptores muscarínicos M3 (mediados por acetilcolina vagal) y los receptores beta-2 adrenérgicos, siendo la actividad parasimpática el componente reversible dominante en EPOC y asma, lo que justifica el uso de anticolinérgicos de acción prolongada como tiotropio como terapia fundamental. 1
Tipos Principales de Receptores y su Función
Receptores Muscarínicos (Colinérgicos)
El tono vagal mediado por acetilcolina liberada en las terminaciones nerviosas motoras es responsable tanto del tono bronquial en reposo como de las respuestas broncoconstrictoras, afectando receptores de tos en vías centrales y receptores irritantes en vías periféricas 1
Los receptores muscarínicos se dividen en subtipos M1-M5, donde los receptores M3 en el músculo liso de las vías respiratorias median la broncoconstricción, mientras que los M2 en las terminaciones nerviosas colinérgicas proporcionan inhibición por retroalimentación 1, 2
La actividad parasimpática es el componente reversible dominante en pacientes con EPOC, ya que las vías nerviosas simpáticas son escasas en los pulmones humanos y las terminaciones simpáticas en las células del músculo liso de las vías respiratorias son raras o inexistentes 1
Receptores Beta-2 Adrenérgicos
Los receptores beta-2 adrenérgicos son los receptores predominantes en el músculo liso bronquial, aunque también están presentes en células epiteliales y endoteliales pulmonares, así como en el corazón 3, 2, 4
La activación de estos receptores estimula la adenilciclasa intracelular, aumentando los niveles de AMPc que inducen broncodilatación mediante relajación de las células del músculo liso de las vías respiratorias 3, 2
Los beta-agonistas tienen efecto preferencial sobre receptores beta-2 comparado con beta-1 (241 veces mayor) y beta-3 (2,299 veces mayor), aunque aproximadamente 10-50% de los receptores beta en el corazón humano pueden ser beta-2 3, 2
Otros Receptores Importantes
Los receptores de leucotrienos cisteinílicos (CysLT1) se expresan principalmente en el músculo liso de las vías respiratorias, lo que permite su administración oral con efectos secundarios mínimos, aunque son clínicamente menos efectivos que los beta-2 agonistas y corticosteroides 4
Los receptores glucocorticoides están ampliamente distribuidos en el tracto respiratorio, justificando la administración inhalada para evitar efectos secundarios sistémicos en tejidos extrapulmonares como hueso 4
Existen receptores quimiotácticos en células inflamatorias que pueden ser objetivos terapéuticos, requiriendo administración sistémica para prevenir el reclutamiento de células inflamatorias hacia las vías respiratorias 4
Manejo Farmacológico Basado en Receptores
Anticolinérgicos de Acción Prolongada
El tiotropio (5 mcg) como antagonista muscarínico de acción prolongada proporciona mejoría significativa en la función pulmonar cuando se añade a corticosteroides inhalados en pacientes con asma moderada sintomática, con efectos broncodilatadores dependientes de la dosis que duran al menos 24 horas 1
En EPOC, toda la broncodilatación alcanzable se obtiene con un agente anticolinérgico inhalado comparado con la administración separada o simultánea de un agente adrenérgico, confirmando la dominancia parasimpática 1
Los efectos secundarios potenciales incluyen boca seca, retención urinaria y glaucoma, requiriendo precaución en pacientes con estas condiciones 1
Beta-2 Agonistas
Los beta-2 agonistas de acción corta inhalados son el tratamiento inicial preferido para broncodilatación, con inicio de acción dentro de 5 minutos y efecto máximo a 1 hora, manteniendo mejoría clínica significativa (≥15% aumento en FEV1) durante 3-4 horas en la mayoría de pacientes 5, 3
Los beta-agonistas también interactúan con receptores beta-2 en mastocitos y vénulas poscapilares, proporcionando efectos antiinflamatorios adicionales 4
Los anticolinérgicos deben evitarse en pacientes con retención significativa de moco para prevenir secado excesivo, mientras que los beta-agonistas pueden usarse de manera más amplia 5
Terapia Combinada
La combinación de tiotropio con beta-2 agonistas de acción prolongada (LABA) y corticosteroides inhalados (ICS) ha demostrado eficacia en pacientes con asma grave sintomática, reduciendo exacerbaciones y mejorando la función pulmonar 1
La actividad simpática neural o la activación de receptores beta-adrenérgicos por agentes humorales puede modular el tono parasimpático inherente, justificando la terapia combinada 1
Consideraciones Especiales
Síndrome de Superposición Asma-EPOC
Aproximadamente 25% de pacientes con EPOC tienen características asmáticas y 20% de pacientes con asma tienen características de EPOC, requiriendo identificación del componente asmático para tratamiento con corticosteroides inhalados 6, 7
Estos pacientes tienen mayor carga de síntomas, mayor riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones, y mayor riesgo de declive rápido del FEV1 y mortalidad por EPOC comparado con EPOC o asma puras 7
Precauciones Críticas
Los sedantes deben evitarse ya que pueden precipitar depresión respiratoria 5
La terapia combinada ICS/LABA no debe usarse para broncoespasmo agudo 5
Los antibióticos profilácticos no deben prescribirse excepto en pacientes altamente seleccionados con infecciones recurrentes frecuentes 5
Los beta-agonistas pueden producir efectos cardiovasculares significativos en algunos pacientes, medidos por frecuencia cardíaca, presión arterial, síntomas y/o cambios electrocardiográficos 3