How to treat an elderly, bedridden patient with a recent fever, now afebrile, cough, bilateral basal ronchi, and slight fluid at the end of expiration?

Trattamento di Polmonite in Paziente Anziana Allettata

Questa paziente anziana allettata con febbre recente (ora apiretica), tosse da 3 giorni e rontoli basali bilaterali richiede trattamento antibiotico empirico immediato per polmonite acquisita in comunità, con amoxicillina o co-amoxiclav come prima scelta, considerando il suo stato funzionale compromesso e i fattori di rischio per complicanze.

Valutazione della Gravità e Necessità di Ospedalizzazione

Criteri di rischio per complicanze presenti:

• Età >65 anni è un fattore di rischio maggiore per decorso complicato 1
• Stato di allettamento indica compromissione funzionale grave, che aumenta il rischio di polmonite da aspirazione 1
• Febbre recente (38°C ieri) con tosse e rontoli basali bilaterali suggerisce fortemente infezione delle basse vie respiratorie 1

Valutazione con criteri oggettivi:

• I parametri vitali attuali (PA 120/80, FC 80) sono stabili, ma l'età >65 anni con diagnosi di polmonite richiede monitoraggio stretto 1
• La presenza di liquido all'EOP (end of expiration) suggerisce possibile versamento pleurico o edema polmonare 1
• Considerare ospedalizzazione data l'età avanzata, lo stato di allettamento e la necessità di escludere complicanze 1

Presentazione Atipica nell'Anziano

Caratteristiche importanti in questa paziente:

• La febbre può essere assente o attenuata nel 20-30% degli anziani con infezione grave, quindi la febbre di ieri a 38°C è significativa 2, 3
• Il declino funzionale (allettamento) può essere l'unica manifestazione di infezione nell'anziano 1, 4
• L'infezione è presente nel 77% degli episodi di "declino funzionale" definito come nuova confusione, incontinenza, cadute, deterioramento della mobilità 1

Trattamento Antibiotico Empirico

Prima scelta per polmonite acquisita in comunità:

• Amoxicillina è l'antibiotico di prima scelta per LRTI in comunità 1
• Co-amoxiclav (amoxicillina-clavulanato) è preferibile in pazienti anziani allettati per coprire anche patogeni da aspirazione e batteri produttori di beta-lattamasi 1
• Dosaggio: Co-amoxiclav 875-125 mg ogni 12 ore o 2 grammi ogni 12 ore per via endovenosa se necessaria ospedalizzazione 1

Alternative in caso di allergia alla penicillina:

• Macrolidi (azitromicina, claritromicina) se la resistenza pneumococcica locale ai macrolidi è bassa 1
• Levofloxacina 750 mg/die o moxifloxacina 400 mg/die come alternative 1

Indagini Diagnostiche Necessarie

Radiografia del torace:

• Obbligatoria per confermare la diagnosi di polmonite e differenziarla da bronchite acuta 1, 5
• Necessaria per escludere versamento pleurico significativo (il liquido all'EOP richiede chiarimento) 1
• Se la radiografia è negativa ma il sospetto clinico è alto, considerare TC torace 1, 5

Esami di laboratorio:

• Emocolture prima di iniziare antibiotici (non ritardare il trattamento) 1
• Proteina C-reattiva: livelli >100 mg/L rendono probabile la polmonite 1
• Emocromo, funzionalità renale, elettroliti 1

Toracentesi se versamento pleurico:

• Se il versamento è ≥10 mm sulla radiografia in decubito laterale, eseguire toracentesi per analisi del liquido (pH, proteine, glucosio, LDH, colture) 1

Monitoraggio e Follow-up

Rivalutazione precoce obbligatoria:

• Entro 2 giorni per pazienti anziani con febbre, tachipnea, dispnea o comorbidità rilevanti 1
• Effetto clinico degli antibiotici atteso entro 3 giorni 1

Criteri per contattare immediatamente il medico:

• Febbre che persiste oltre 4 giorni 1
• Peggioramento della dispnea 1
• Paziente che smette di bere 1
• Diminuzione dello stato di coscienza 1

Considerazioni Speciali per Polmonite da Aspirazione

Fattori di rischio presenti:

• Stato di allettamento aumenta significativamente il rischio di aspirazione 1
• Considerare polmonite da aspirazione in pazienti con difficoltà di deglutizione e segni di LRTI acuta 1

Se sospetta aspirazione:

• Co-amoxiclav copre adeguatamente anche gli anaerobi 1
• Clindamicina 600 mg ogni 8 ore come alternativa se allergia alla penicillina 1

Errori Comuni da Evitare

Non sottovalutare la gravità:

• L'assenza di febbre attuale (apiretica dopo tachipirina) non esclude infezione grave 2, 3
• I parametri vitali stabili non devono rassicurare eccessivamente in paziente anziana allettata 1

Non ritardare gli antibiotici:

• Il ritardo nella terapia antibiotica appropriata aumenta la mortalità 1, 5
• Iniziare antibiotici empirici immediatamente dopo aver ottenuto emocolture 1

Non ignorare il versamento pleurico:

• Il "liquido all'EOP" richiede chiarimento con radiografia torace e possibile toracentesi 1