¿Se puede excluir el dengue de forma clínica en fase pos aguda?
No, el dengue NO puede excluirse de forma clínica en la fase pos aguda; se requiere confirmación serológica mediante pruebas de anticuerpos IgM para descartar la infección. 1
Fundamento diagnóstico en fase pos aguda
La exclusión clínica del dengue es insuficiente porque:
Las pruebas serológicas son obligatorias después de los 7 días del inicio de síntomas. Para muestras recolectadas entre 7 días y 12 semanas después del inicio de síntomas, un resultado negativo de anticuerpos IgM tanto para dengue como para Zika descarta infección reciente con cualquiera de estos virus. 1
La presentación clínica es inespecífica. El dengue se presenta con fiebre, cefalea frontal, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias y exantema, síntomas que se superponen con múltiples patologías incluyendo chikungunya, malaria, rubéola, sarampión, hepatitis A, parvovirus, adenovirus, enterovirus, leptospirosis, rickettsiosis e infecciones estreptocócicas del grupo A. 1, 2
Algoritmo diagnóstico según tiempo de evolución
Fase aguda (≤7 días de síntomas)
Realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT/PCR) en suero. Esta es la prueba preferida durante la primera semana de enfermedad cuando hay viremia. 1, 2
Si el NAAT es negativo, realizar serología IgM. Un resultado negativo combinado de NAAT e IgM sugiere que el paciente no tuvo infección reciente por flavivirus, aunque una IgM negativa en muestras <7 días puede reflejar recolección antes del desarrollo de anticuerpos detectables y no descarta infección. 1
Fase pos aguda (>7 días de síntomas)
La serología IgM es la prueba diagnóstica de elección. Los anticuerpos IgM se desarrollan típicamente durante la primera semana de enfermedad y permanecen detectables por 2-3 meses. 1, 2
Un resultado negativo de IgM para dengue y Zika descarta infección reciente. En este escenario, se debe considerar la evaluación de otras etiologías. 1
Si la IgM es positiva sin NAAT o antígeno NS1 positivo previo, realizar pruebas de neutralización por reducción de placas (PRNT). Esto es necesario cuando el diagnóstico definitivo tiene significancia clínica o epidemiológica. 1
Consideraciones especiales
Reactividad cruzada con otros flavivirus
Los anticuerpos IgG pueden persistir por meses o años después de la infección por dengue. Un resultado positivo de IgG solo no confirma infección aguda. 3
Existe reactividad cruzada con otros flavivirus como fiebre amarilla, encefalitis japonesa y encefalitis transmitida por garrapatas, lo que complica el diagnóstico serológico. 2
Las PRNT proporcionan mayor especificidad pero solo están disponibles en laboratorios selectos de salud pública. 2
Poblaciones especiales
- Las mujeres embarazadas requieren evaluación exhaustiva. Deben realizarse tanto NAAT como serología para dengue y Zika, independientemente de los patrones de brote, debido al riesgo de muerte materna, hemorragia, preeclampsia, eclampsia y transmisión vertical. 1, 2
Errores comunes a evitar
No confiar únicamente en la presentación clínica para excluir dengue. La fase crítica con signos de alarma (vómitos persistentes, dolor abdominal, sangrado de mucosas, hemoconcentración con trombocitopenia) típicamente aparece alrededor de los días 3-7 de enfermedad, coincidiendo con la defervescencia. 4
No interpretar una IgM negativa en fase temprana (<7 días) como exclusión definitiva. Esto puede reflejar recolección antes del desarrollo de anticuerpos. 1, 2
No olvidar que la ausencia de fiebre no excluye dengue en fase pos aguda. Los pacientes pueden presentarse después de la fase febril con complicaciones como plasma leakage o hemorragia. 5
Criterios de exclusión definitiva
Para excluir dengue de forma definitiva en fase pos aguda se requiere: