What is the management approach for pain associated with avascular necrosis of the shoulder?

Gestion de la douleur dans la nécrose avasculaire de l'épaule

Pour la nécrose avasculaire de l'épaule, commencez par un traitement conservateur avec analgésiques (acétaminophène et AINS), physiothérapie progressive, et modification des activités, en réservant les interventions chirurgicales pour les stades avancés avec effondrement articulaire. 1, 2

Approche diagnostique initiale

• Obtenez des radiographies standard de l'épaule incluant au minimum 3 incidences : antéro-postérieure en rotation interne et externe, et une vue axillaire ou scapulaire en Y pour établir le stade de la maladie 1
• Si les radiographies sont normales ou indéterminées, l'IRM sans contraste est l'examen de choix pour confirmer le diagnostic de nécrose avasculaire, particulièrement aux stades précoces avant l'apparition de changements radiographiques 1
• Recherchez les facteurs de risque modifiables : corticothérapie chronique, hypercholestérolémie, drépanocytose, abus d'alcool 3, 2

Stratégie de gestion de la douleur par stade

Stades précoces (I-II : surface articulaire préservée)

Traitement pharmacologique :

• Débutez avec acétaminophène programmé combiné aux AINS ou inhibiteurs COX-2 comme fondation du contrôle de la douleur 4
• Les AINS topiques doivent être considérés comme traitement pharmacologique de première ligne pour la douleur légère à modérée 4
• Si la douleur reste sévère malgré ces mesures, envisagez un court traitement de corticostéroïdes oraux (30-50 mg quotidiennement pendant 3-5 jours, puis diminution progressive sur 1-2 semaines) 4

Physiothérapie progressive :

• Implémentez des exercices d'amplitude de mouvement progressifs avec emphase sur la rotation externe et l'abduction pour prévenir l'épaule gelée 5, 4
• L'amplitude de mouvement active doit être augmentée graduellement tout en renforçant les muscles faibles de la ceinture scapulaire 5, 4
• Appliquez de la chaleur locale avant les séances d'exercices pour le soulagement symptomatique 4

Modification des activités :

• Limitez les activités aggravantes tout en maintenant la mobilité 1, 2

Douleur persistante ou caractéristiques neuropathiques

• Si vous observez des changements sensoriels, allodynie ou hyperpathie, essayez des médicaments neuromodulateurs tels que l'amitriptyline 75 mg au coucher ou la lamotrigine 5, 4
• Ces caractéristiques neuropathiques nécessitent des médicaments spécifiques plutôt que des analgésiques standard seuls 4

Options interventionnelles avancées

Pour la douleur réfractaire au traitement conservateur :

• Les blocs du nerf suprascapulaire doivent être considérés comme traitement adjuvant, avec efficacité démontrée jusqu'à 12 semaines 5, 4
• Les injections de corticostéroïdes sous-acromiales ou intra-articulaires lorsque la douleur est liée à l'inflammation de la coiffe des rotateurs ou de la bourse 5, 4
• Les injections de toxine botulique dans les muscles subscapulaire et pectoral si la douleur est liée à la spasticité 5, 4

Stades avancés (III-IV : effondrement de la surface articulaire)

• L'arthroplastie d'épaule devient le traitement principal lorsque la surface articulaire s'effondre 3, 2
• L'hémiarthroplastie et l'arthroplastie totale d'épaule démontrent toutes deux une survie d'au moins 80% à 10 ans pour la nécrose avasculaire 6
• L'arthroplastie totale d'épaule offre une amélioration significativement supérieure de la rotation interne comparée à l'hémiarthroplastie 6
• Des résultats satisfaisants avec épaule sans douleur dans plus de 80% des cas peuvent être attendus, bien qu'une limitation de mouvement persiste souvent 7

Pièges critiques à éviter

• N'utilisez jamais d'exercices avec poulie au-dessus de la tête car ils encouragent l'abduction non contrôlée et peuvent aggraver la douleur 4
• Évitez l'étirement passif agressif qui peut exacerber la douleur et retarder la récupération 4
• Ne retardez pas le traitement des caractéristiques de douleur neuropathique - elles nécessitent des médicaments neuromodulateurs spécifiques 4
• Reconnaissez que la douleur d'épaule peut retarder la réadaptation et la récupération fonctionnelle, et peut contribuer à la dépression, l'insomnie et la réduction de la qualité de vie 4
• De meilleurs résultats peuvent être attendus avec un délai préopératoire plus court, lorsque la douleur préopératoire est modérée et l'amplitude de mouvement préservée 7