Symptômes et Options de Traitement du Cancer du Pancréas
Les symptômes les plus courants du cancer du pancréas incluent l'ictère (jaunisse), la douleur abdominale, la perte de poids, et la stéatorrhée, avec des tumeurs de la tête du pancréas se manifestant plus précocement par obstruction biliaire, tandis que les tumeurs du corps et de la queue sont diagnostiquées à un stade plus avancé. 1
Présentation Clinique et Symptômes
Symptômes Principaux
- Ictère (jaunisse) : Particulièrement fréquent avec les tumeurs de la tête du pancréas dues à l'obstruction du canal cholédoque 1
- Douleur abdominale : Présente chez la majorité des patients, souvent avec irradiation dorsale 1, 2
- Perte de poids : Symptôme cardinal survenant chez la plupart des patients 1, 2
- Stéatorrhée : Résultant de l'insuffisance pancréatique exocrine 1
Symptômes Associés
- Diabète de novo ou aggravation d'un diabète préexistant 1
- Prurit et urines foncées : Associés à l'obstruction biliaire 2, 3
- Selles décolorées (acholiques) : Indicateur d'obstruction biliaire complète 2, 3
- Obstruction duodénale : Peut survenir avec croissance locale de la tumeur 1
Symptômes Gastro-intestinaux Moins Spécifiques
Les études cas-témoins ont démontré que plusieurs symptômes surviennent significativement plus souvent chez les patients atteints de cancer pancréatique, incluant la perte d'appétit (OR 41), les ballonnements inhabituels (OR 20), les éructations inhabituelles (OR 17), la constipation (OR 7.3), et la diarrhée (OR 5.6) 3
Localisation et Présentation
Environ trois quarts des cancers pancréatiques surviennent dans la tête du pancréas, 17-26% dans le corps et la queue, et 5-8% dans plusieurs localisations. 1 Les tumeurs du corps et de la queue sont diagnostiquées à un stade plus avancé car elles ne causent pas d'obstruction biliaire précoce 1.
Options de Traitement
Maladie Résécable (Stades I et II)
La chirurgie radicale est le seul traitement curatif du cancer du pancréas, principalement applicable aux patients avec maladie de stade précoce (stades I et certains stades II). 1
Approche Chirurgicale
- Tumeurs de la tête : Pancréaticoduodénectomie partielle (procédure de Whipple) est le traitement de choix 1
- Tumeurs du corps ou de la queue : Résection distale du pancréas 1
- Lymphadénectomie standard : Comprend les ganglions du ligament hépatoduodénal, de l'artère hépatique commune, de la veine porte, et de l'artère cœliaque droite 1
- Patients âgés : Bénéficient de la chirurgie radicale, mais les comorbidités peuvent contre-indiquer la résection, particulièrement après 75-80 ans 1
Chimiothérapie Adjuvante
En postopératoire, 6 mois de gemcitabine ou 5-FU sont recommandés. 1 Les patients bénéficient également de la chimiothérapie adjuvante après résection R1 1.
Maladie Borderline Résécable ou Localement Avancée
Pour les tumeurs plus volumineuses et/ou avec envahissement vasculaire qui sont borderline résécables ou techniquement non résécables, les patients peuvent bénéficier d'une chimiothérapie ou chimioradiothérapie néoadjuvante pour réduire la taille tumorale et potentiellement rendre la tumeur résécable. 1
Maladie Métastatique ou Non Résécable
Chimiothérapie Systémique
- Gemcitabine : Indiquée en première ligne pour l'adénocarcinome pancréatique localement avancé (stades II ou III non résécables) ou métastatique (stade IV) 4
- Fluorouracil (5-FU) : Indiqué pour l'adénocarcinome pancréatique, administré en perfusion continue (400 mg/m² en bolus suivi de 2400 mg/m² en perfusion continue sur 46 heures tous les 14 jours) 5
- Gemcitabine pour patients prétraités : Indiquée pour les patients précédemment traités par fluorouracil 4
Gestion des Symptômes
L'American Society of Clinical Oncology (ASCO) recommande les opioïdes comme pierre angulaire du traitement de la douleur du cancer pancréatique, avec la morphine comme médicament de première ligne pour la douleur modérée à sévère. 6
Contrôle de la Douleur
- Morphine orale : Titrée individuellement avec doses toutes les 4 heures plus doses de secours (jusqu'à toutes les heures) pour douleur paroxystique 6
- Alternatives : Tramadol et fentanyl selon l'intensité de la douleur et la fonction rénale 6
- Analgésiques adjuvants : Gabapentine, prégabaline, nortriptyline, et duloxétine pour la douleur neuropathique due à la proximité du plexus cœliaque 6
- Bloc du plexus cœliaque : À considérer lorsque les médicaments sont inefficaces ou causent des effets secondaires intolérables, avec amélioration significative de la douleur jusqu'à 6 mois 6
Gestion de l'Obstruction Biliaire
La pose endoscopique d'une prothèse biliaire auto-expansible est le traitement préféré pour soulager l'ictère et le prurit. 6 L'ERCP ne devrait être réalisée en préopératoire que si la chirurgie ne peut être effectuée rapidement 1.
Autres Symptômes
- Nausées et vomissements : Métoclopramide comme prokinétique pour accélérer la vidange gastrique 6
- Obstruction duodénale : Pose endoscopique de prothèse duodénale avec durée médiane de perméabilité de 6 mois 6
- Insuffisance pancréatique : Remplacement enzymatique pancréatique (pancréatine) pour améliorer la digestion et l'absorption des nutriments 6
- Ascite maligne : Paracentèse intermittente (soulagement d'environ 3 jours) et spironolactone pour réduire la réaccumulation 6
Soins Palliatifs
L'American College of Physicians (ACP) recommande une référence précoce aux services de soins palliatifs dès le diagnostic, plutôt que d'attendre la maladie en phase terminale, avec un accent sur la qualité de vie et la gestion des symptômes. 7 Les patients atteints de cancer pancréatique métastatique devraient subir une évaluation complète du fardeau symptomatique, du statut psychologique et du soutien social dès la première visite 6.
Considérations Importantes
Les patients atteints de cancer du pancréas présentent l'un des taux les plus élevés de thromboembolie veineuse parmi toutes les tumeurs malignes, qui constitue la deuxième cause de décès après le cancer lui-même selon l'ASCO. 7 Cette complication doit être surveillée et gérée de manière proactive.
Écueils à Éviter
- Ne pas retarder l'imagerie chez les patients ≥60 ans avec perte de poids combinée à des symptômes abdominaux ou dorsaux 8
- Ne pas effectuer de biopsie percutanée préopératoire pour les lésions résécables (privilégier la biopsie guidée par échoendoscopie si nécessaire) 1
- Ne pas référer les patients pour chirurgie pancréatique dans des centres effectuant moins de 15 résections annuellement 2