Dose initiale recommandée de fentanyl pour la gestion de la douleur
Pour les patients naïfs aux opioïdes avec douleur sévère, commencez avec 2-5 mg de morphine IV (ou équivalent) plutôt que le fentanyl comme premier choix; le fentanyl transdermique est contre-indiqué chez les patients naïfs aux opioïdes et peut causer une dépression respiratoire fatale. 1, 2, 3
Patients naïfs aux opioïdes : Morphine d'abord
- La morphine orale à action rapide 5-15 mg est le médicament de départ standard préféré pour les patients naïfs aux opioïdes 1
- Pour l'administration parentérale (douleur sévère nécessitant un soulagement urgent), utilisez 2-5 mg de morphine IV/sous-cutanée comme dose initiale 1
- La dose parentérale équivaut à un tiers de la dose orale 1
Fentanyl transdermique : Uniquement après tolérance établie
Le fentanyl transdermique ne doit JAMAIS être utilisé comme opioïde initial - il est réservé aux patients déjà tolérants aux opioïdes 2, 3, 4
Critères de tolérance aux opioïdes (tous requis pendant ≥1 semaine) :
- Morphine orale ≥60 mg/jour, OU
- Oxycodone orale ≥30 mg/jour, OU
- Hydromorphone orale ≥8 mg/jour, OU
- Doses équianalgésiques d'autres opioïdes 5, 2
Dose initiale de timbre transdermique :
- Commencez à 25 mcg/h pour la plupart des patients tolérants aux opioïdes 1, 2
- Utilisez les tableaux de conversion basés sur les besoins en opioïdes sur 24 heures :
Considérations critiques pour le timbre :
- Fournissez TOUJOURS des opioïdes à action rapide de secours pendant les premières 8-24 heures car les niveaux thérapeutiques prennent 12-16 heures à atteindre 1, 5
- La douleur doit être relativement bien contrôlée avec des opioïdes à action rapide AVANT d'initier le timbre 1, 3
- NE PAS utiliser pour la douleur instable nécessitant des ajustements fréquents de dose 1, 5
- Évitez l'exposition à la chaleur (fièvre, couvertures chauffantes) qui accélère l'absorption 1, 5
Fentanyl intraveineux : Dosage et administration
Pour les patients nécessitant du fentanyl IV (généralement en milieu hospitalier) :
- Administrez LENTEMENT sur plusieurs minutes pour éviter la rigidité de la paroi thoracique et du larynx, qui peut survenir avec des doses aussi faibles que 1 mcg/kg lors d'administration rapide 5
- Dose de bolus initiale pour patients naïfs aux opioïdes : 1-2 mcg/kg IV 5
- Ayez la naloxone (0,1 mg/kg IV) et un support respiratoire immédiatement disponibles 5
- Surveillez continuellement la saturation en oxygène 5
Conversion du fentanyl IV au timbre transdermique :
- Utilisez un ratio de conversion 1:1 (mcg IV = mcg/h transdermique) 1, 5
- Exemple : 50 mcg/h en perfusion IV continue = timbre 50 mcg/h 1
Fentanyl transmuqueux : Uniquement pour la douleur paroxystique
Le fentanyl transmuqueux (buccal, sublingual, intranasal) est réservé aux épisodes brefs de douleur paroxystique chez les patients DÉJÀ tolérants aux opioïdes 1, 5
- Dose initiale : 200 mcg (pastille), 100 mcg (comprimé buccal), ou 200 mcg (film buccal soluble) 5
- Titrez jusqu'à effet - il n'y a PAS de relation prévisible entre la dose d'opioïde de base et la dose efficace de fentanyl transmuqueux 1, 6
- Nécessite au moins 60 mg équivalents morphine orale/jour pour être considéré tolérant 1, 5
Pièges courants à éviter
Erreur fatale n°1 : Utiliser le fentanyl transdermique chez les patients naïfs aux opioïdes
- Cela a causé des hypoventilations et des décès 1, 3
- Les patients doivent d'abord établir une tolérance avec d'autres opioïdes 2, 3
Erreur n°2 : Surestimer la dose de conversion
- Sous-estimez plutôt que surestimer - il y a une variabilité substantielle entre les patients 2
- Réduisez la dose calculée de 25-50% si la douleur était bien contrôlée avec l'opioïde précédent 1, 7
Erreur n°3 : Ne pas fournir de médication de secours
- Les timbres prennent 12-16 heures pour atteindre des niveaux thérapeutiques 4
- Prescrivez toujours des opioïdes à action rapide (10-20% de la dose quotidienne totale) pour les percées douloureuses 5
Erreur n°4 : Titration trop rapide
- N'augmentez PAS la dose du timbre avant au moins 3 jours après l'application initiale 2
- Les ajustements ultérieurs ne doivent pas être plus fréquents que tous les 6 jours 2, 3
- L'état d'équilibre est atteint après 2-3 jours 1, 5
Surveillance de sécurité essentielle
- Surveillez pendant au moins 24 heures après l'initiation ou l'augmentation de dose en raison de la demi-vie moyenne de 17 heures du fentanyl 5, 3
- Le risque de dépression respiratoire est le plus élevé pendant les premières 24-72 heures 7
- Risque significativement accru d'apnée lorsque combiné avec des benzodiazépines ou d'autres sédatifs 5
- Réduisez les doses de 50% ou plus en cas d'insuffisance hépatique ou rénale 8
Algorithme de titration après stabilisation
- Après 2-3 jours à l'état d'équilibre, calculez les besoins quotidiens moyens en médication de secours 1, 5
- Ajustez la dose basale du timbre en conséquence 1
- Si le patient nécessite deux doses de secours en une heure, doublez le taux de perfusion (pour les perfusions IV) 5
- Continuez la médication de secours même après stabilisation de la dose du timbre 1, 7