What is the best bisphosphonate for treating osteoporosis?

Meilleur bisphosphonate pour le traitement de l'ostéoporose

Les bisphosphonates oraux alendronate et risedronate sont les agents de première ligne recommandés pour le traitement de l'ostéoporose, avec des preuves de haute qualité démontrant leur efficacité à réduire les fractures vertébrales, de la hanche et non vertébrales. 1

Recommandations par ordre de priorité

Première ligne : Bisphosphonates oraux

• L'alendronate et le risedronate sont les bisphosphonates préférés car ils ont démontré une réduction significative du risque de fractures de la hanche, vertébrales cliniques et non vertébrales avec des preuves de haute certitude 1, 2
• Ces agents réduisent les fractures de la hanche de 6 événements par 1000 patients, les fractures vertébrales cliniques de 18 par 1000, et les fractures vertébrales radiographiques de 56 par 1000 1
• Les formulations génériques sont fortement recommandées en raison de leur coût significativement inférieur avec une efficacité équivalente 1, 2
• L'administration hebdomadaire (alendronate 70 mg ou risedronate 35 mg) améliore l'observance par rapport aux régimes quotidiens 3, 4, 5

Deuxième ligne : Acide zolédronique (intraveineux)

• Le zolédronique est recommandé comme bisphosphonate de deuxième ligne pour les patients qui ne tolèrent pas les agents oraux 1
• L'administration intraveineuse annuelle élimine les problèmes d'observance et évite l'exposition gastro-intestinale supérieure 1, 5
• Des études comparatives directes montrent que le zolédronique n'est pas inférieur à l'alendronate 1

Agents à éviter ou utiliser avec précaution

L'ibandronate n'est PAS recommandé comme premier choix car il n'existe aucune preuve qu'il réduise les fractures de la hanche 1, 6

L'étidronate cyclique est inférieur aux bisphosphonates contenant de l'azote (alendronate, risedronate) pour améliorer la masse osseuse appendiculaire et réduire les fractures non vertébrales 4

Considérations spéciales selon la population

Femmes ménopausées avec ostéoporose primaire

• Recommandation forte pour les bisphosphonates (alendronate, risedronate, zolédronique) avec des preuves de haute certitude 1
• Réduction absolue du risque : 6 fractures de hanche en moins, 18 fractures vertébrales cliniques en moins, 24 fractures cliniques totales en moins par 1000 patientes 1

Hommes avec ostéoporose primaire

• Les bisphosphonates sont recommandés mais avec une recommandation conditionnelle basée sur des preuves de faible certitude extrapolées des études chez les femmes 1
• Les mêmes agents (alendronate, risedronate, zolédronique) sont recommandés en première ligne 1, 2

Patients à très haut risque de fracture

• Pour les patients avec fractures ostéoporotiques multiples, T-score ≤-3.0, ou âge >74 ans, considérer d'abord un agent anabolique (teriparatide ou romosozumab) suivi d'une transition OBLIGATOIRE vers un bisphosphonate 7, 2
• Cette approche séquentielle préserve les gains osseux et prévient les fractures de rebond 7

Contre-indications et précautions importantes

Contre-indications absolues aux bisphosphonates oraux

• Anomalies œsophagiennes (sténose, achalasie) qui retardent la vidange œsophagienne 3
• Incapacité de rester debout ou assis pendant au moins 30 minutes après l'administration 3
• Hypocalcémie non corrigée - doit être corrigée avant l'initiation du traitement 1, 3
• Varices œsophagiennes ou cirrhose avec hypertension portale - risque d'ulcération œsophagienne et d'hémorragie variqueuse avec l'alendronate 1

Précautions avec insuffisance rénale

• Ne pas utiliser chez les patients avec clairance de la créatinine <30 mL/min en raison du risque accru de toxicité rénale 3, 6

Effets indésirables rares mais graves

• Ostéonécrose de la mâchoire : risque faible mais augmenté avec l'utilisation à long terme 1, 3
• Fractures fémorales atypiques : risque accru avec l'utilisation prolongée (>5 ans) 1, 2, 3
• Irritation œsophagienne : peut être minimisée par une administration appropriée 3

Protocole d'administration optimal

Instructions pour les bisphosphonates oraux

• Prendre le matin à jeun immédiatement après le petit-déjeuner (pour le risedronate à libération retardée) ou 30 minutes avant le petit-déjeuner (pour l'alendronate standard) avec au moins 120 mL d'eau plate 3
• Rester debout ou assis pendant 30 minutes après la prise pour minimiser l'irritation œsophagienne 3
• Ne pas prendre avec du calcium, des antiacides, des IPP, des anti-H2, ou des suppléments de fer car ils interfèrent avec l'absorption 3

Supplémentation obligatoire

• Calcium 1000-1200 mg par jour et vitamine D 800-1000 UI par jour pour tous les patients 7, 2
• Viser un taux sérique de 25(OH)D ≥30 ng/mL 7

Durée optimale du traitement

• Considérer l'arrêt après 3 à 5 ans chez les patients à faible risque de fracture 2, 3
• Réévaluer le risque de fracture à 5 ans pour décider de la poursuite du traitement 2
• Les données à long terme avec l'alendronate (jusqu'à 10 ans) et le risedronate (jusqu'à 7 ans) montrent une efficacité maintenue 8, 9

Algorithme de traitement

1. Confirmer le diagnostic d'ostéoporose par DEXA (T-score ≤-2.5) 2
2. Évaluer le risque de fracture : très haut risque vs. risque standard 7
3. Si risque standard : Débuter alendronate ou risedronate oral hebdomadaire 1, 2
4. Si contre-indication aux oraux : Utiliser zolédronique IV annuel 1
5. Si très haut risque : Débuter agent anabolique puis transition obligatoire vers bisphosphonate 7, 2
6. Si échec ou intolérance aux bisphosphonates : Passer au denosumab 1, 2