How to manage pulsatile headaches in a patient with a normal neurological examination and imaging?

Diagnostic différentiel des céphalées pulsatiles avec examen neurologique et imagerie normaux

Chez cette patiente avec céphalées pulsatiles depuis quelques semaines, examen neurologique normal et CT scan normal, le diagnostic le plus probable est la migraine sans aura, suivie par la céphalée de tension et la céphalée par surconsommation médicamenteuse comme diagnostics différentiels importants. 1, 2

Diagnostics différentiels principaux

Migraine sans aura (diagnostic le plus probable)

• La migraine se caractérise par des céphalées pulsatiles unilatérales d'intensité modérée à sévère, aggravées par l'activité physique, accompagnées de nausées/vomissements et/ou photophobie et phonophobie 1, 2
• Les critères diagnostiques de l'International Headache Society exigent au moins 5 crises durant 4-72 heures avec au moins deux caractéristiques parmi: localisation unilatérale, qualité pulsatile, intensité modérée/sévère, aggravation par l'activité 2
• La nature pulsatile de la céphalée est un élément clé qui oriente fortement vers la migraine plutôt que vers d'autres céphalées primaires 1, 3

Céphalée de tension

• La céphalée de tension se présente typiquement avec une douleur bilatérale, de qualité constrictive (non pulsatile), d'intensité légère à modérée, sans aggravation par l'activité physique 1
• L'absence de nausées/vomissements et la qualité non-pulsatile distinguent la céphalée de tension de la migraine 1, 2
• Ce diagnostic est moins probable ici en raison de la nature pulsatile décrite 1

Céphalée par surconsommation médicamenteuse (MOH)

• La surconsommation d'analgésiques (>15 jours/mois) ou de triptans (>10 jours/mois) peut transformer une migraine épisodique en céphalée chronique quotidienne 1, 4
• Cette condition se présente souvent comme des céphalées de type migraineux quotidiennes ou une augmentation marquée de la fréquence des crises 4
• Il est essentiel de documenter l'utilisation médicamenteuse avec un journal de céphalées pour identifier ce diagnostic 5

Diagnostics secondaires à considérer (malgré imagerie normale)

Acouphène pulsatile d'origine vasculaire

• Bien que le CT scan soit normal, certaines anomalies vasculaires (fistule durale, anomalies veineuses) peuvent nécessiter une IRM avec angiographie pour être détectées 1
• Si la patiente décrit un bruit pulsatile synchrone avec le pouls, une évaluation vasculaire plus poussée est indiquée 1

Hypertension intracrânienne idiopathique

• Ce diagnostic doit être considéré particulièrement chez les femmes en âge de procréer avec céphalées pulsatiles quotidiennes 1
• L'examen du fond d'œil pour rechercher un œdème papillaire est crucial, et si présent, une ponction lombaire est nécessaire 5, 6

Artérite temporale (si âge >50 ans)

• Chez toute patiente de plus de 50 ans avec nouvelle céphalée, la VS et la CRP doivent être mesurées pour exclure une artérite temporale et prévenir la perte de vision permanente 5, 6
• Ce diagnostic est critique car il nécessite un traitement urgent par corticostéroïdes 6

Éléments d'histoire essentiels à rechercher

• Durée des crises (4-72 heures suggère migraine), fréquence, localisation unilatérale vs bilatérale 2
• Symptômes associés: nausées, vomissements, photophobie, phonophobie (présents dans la migraine) 1, 2
• Facteurs aggravants: activité physique (aggrave la migraine), manœuvre de Valsalva (drapeau rouge) 2, 6
• Céphalée réveillant la patiente du sommeil (drapeau rouge nécessitant investigation supplémentaire) 2, 6
• Utilisation médicamenteuse: fréquence d'utilisation d'analgésiques ou triptans 5, 4
• Déclencheurs: stress, aliments, menstruations, manque de sommeil 2

Pièges à éviter

• Ne pas assumer qu'un CT scan normal exclut toutes les causes secondaires - l'IRM est supérieure pour détecter tumeurs, AVC, et lésions structurelles 1, 6
• Ne pas négliger l'évaluation de la surconsommation médicamenteuse, car elle peut masquer et perpétuer le problème 4
• Ne pas commander des tests de laboratoire de routine pour une migraine typique sans drapeaux rouges - le diagnostic est clinique 5
• Chez une patiente de plus de 50 ans, ne jamais omettre la VS/CRP pour exclure l'artérite temporale 6

Approche diagnostique recommandée

1. Appliquer les critères ICHD-3 pour migraine en utilisant l'histoire clinique détaillée 1
2. Utiliser des outils validés comme le questionnaire ID-Migraine à 3 items (sensibilité 0.81, spécificité 0.75) 5
3. Demander à la patiente de tenir un journal de céphalées documentant fréquence, durée, intensité, symptômes associés et utilisation médicamenteuse 5
4. Si drapeaux rouges présents (céphalée progressive, réveil nocturne, aggravation par Valsalva, nouveau déficit neurologique), obtenir une IRM cérébrale avec et sans contraste 1, 6
5. Tests de laboratoire ciblés uniquement si indiqués: VS/CRP si âge >50 ans, TSH si suspicion de dysthyroïdie 5, 6