What are the current clinical recommendations for the prophylaxis of migraine with aura?

Profilaxis de Migraña con Aura

Los tratamientos preventivos para migraña con aura son los mismos que se utilizan para migraña sin aura, ya que existen muy pocos ensayos clínicos aleatorizados dedicados específicamente a migraña con aura. 1

Medicamentos de Primera Línea

Los siguientes agentes tienen evidencia sólida para la prevención de migraña y deben considerarse como opciones iniciales:

Beta-bloqueadores

• El propranolol (80-240 mg/día) tiene evidencia consistente de eficacia y es particularmente efectivo en pacientes con migraña sola 2
• El metoprolol (50-100 mg dos veces al día o 200 mg de liberación modificada una vez al día) es recomendado como primera línea 3
• El atenolol (25-100 mg dos veces al día) también es una opción de primera línea 3
• Los beta-bloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca (acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol) son ineficaces y deben evitarse 2
• Los efectos adversos más comunes incluyen fatiga, depresión, náuseas, mareos e insomnio, aunque generalmente son bien tolerados 2

Anticonvulsivantes

• El topiramato (50-100 mg/día) tiene buena evidencia de eficacia y es recomendado como primera línea 2, 3
• El divalproex sódico y valproato de sodio (600-1,500 mg una vez al día) tienen buena evidencia de eficacia 2, 3
• Advertencia crítica: El valproato está absolutamente contraindicado en mujeres en edad fértil debido al riesgo teratogénico, incluyendo defectos del tubo neural 2, 3
• Los efectos adversos incluyen aumento de peso, pérdida de cabello, temblor y potencial teratogénico 2
• Estos agentes pueden ser especialmente útiles en pacientes con aura migañosa prolongada o atípica 2

Bloqueadores de Canales de Calcio

• El candesartán (16-32 mg diarios) es recomendado como primera línea 3

Medicamentos de Segunda Línea

Antidepresivos Tricíclicos

• La amitriptilina (10-100 mg por la noche) tiene evidencia consistente de eficacia y es superior en pacientes con migraña mixta y cefalea tensional 2, 3
• Las dosis más eficaces en ensayos clínicos variaron de 30 a 150 mg/día 2
• Los efectos adversos más frecuentes incluyen somnolencia, aumento de peso y síntomas anticolinérgicos 2
• La flunarizina (5-10 mg una vez al día) es otra opción de segunda línea 3

Medicamentos de Tercera Línea

Anticuerpos Monoclonales Anti-CGRP

• El erenumab (70 o 140 mg subcutáneo una vez al mes) es recomendado como tercera línea después del fracaso de los preventivos orales de primera y segunda línea 4, 3
• Otros anticuerpos monoclonales anti-CGRP incluyen fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab 4
• La eficacia debe evaluarse después de 3-6 meses de tratamiento 4
• El fracaso de un preventivo no predice el fracaso de otras clases de medicamentos 4

OnabotulinumtoxinA

• Indicado específicamente para migraña crónica (≥15 días de cefalea por mes) 4
• Dosis: 155-195 unidades en 31-39 sitios cada 12 semanas 3

Otros Agentes con Evidencia

AINEs

• El naproxeno o naproxeno sódico tienen efecto modesto en la prevención de cefaleas según metaanálisis 2
• Los efectos adversos gastrointestinales fueron reportados por 3% a 45% de los participantes 2

Agentes Serotoninérgicos

• La metisergida tiene evidencia sólida de eficacia, pero existe riesgo de fibrosis retroperitoneal y retropleural con administración prolongada sin interrupción 2
• El fabricante sugiere discontinuar la metisergida por 3-4 semanas después de cada curso de 6 meses de tratamiento 2

Implementación del Tratamiento Preventivo

Indicaciones para Iniciar Profilaxis

• Dos o más ataques de migraña por mes con discapacidad que dura 3 o más días 3
• Uso de medicamentos de rescate agudo más de dos veces por semana 3
• Fracaso o contraindicaciones de tratamientos agudos 3
• Condiciones de migraña poco comunes, como migraña hemipléjica 3

Estrategia de Titulación

• Comenzar con dosis bajas y aumentar lentamente hasta lograr beneficios o hasta que los efectos secundarios limiten el aumento 3
• Permitir un período de prueba adecuado de 2-3 meses antes de determinar la eficacia 3
• Monitorear la efectividad usando calendarios de cefalea para rastrear frecuencia, severidad y discapacidad relacionada con migraña 3

Datos Específicos sobre Topiramato en Migraña con Aura

• Un estudio específico en 12 pacientes con migraña con aura mostró que el topiramato no influyó estadísticamente en la frecuencia (P=0.317) o duración (P=0.480) del aura comparado con el basal 5
• Sin embargo, la frecuencia de migraña, así como la intensidad y duración de la cefalea mejoraron significativamente 5
• En la práctica clínica diaria, aproximadamente un cuarto de los pacientes responden a dosis bajas (50 mg/día), mientras que la mitad necesitará dosis de 100 mg/día 6
• El topiramato redujo significativamente los días de migraña mensuales en 3.5 días en pacientes con migraña crónica 7

Opciones No Farmacológicas

• Dispositivos neuromoduladores, terapia conductual y acupuntura pueden considerarse como complementos a la medicación o cuando los medicamentos están contraindicados 3

Consideraciones Especiales para Migraña con Aura

Tratamiento Agudo Durante el Aura

• Se recomienda iniciar AINEs o aspirina lo antes posible durante la fase de aura, no para tratar el aura, sino para evitar o disminuir la fase de cefalea 1
• En caso de fracaso de AINEs o aspirina, se recomienda usar un triptán cuando comience la cefalea 1

Riesgo Cardiovascular

• El riesgo relativo de accidente cerebrovascular isquémico está significativamente aumentado en migraña con aura 1
• La anticoncepción hormonal combinada con estrógenos aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraña con aura 1

Señales de Alarma

• Si un paciente experimenta por primera vez una posible fase de aura, puede ser difícil saber si hubo inicio gradual o brusco de los síntomas 1
• La exploración de emergencia de un posible ataque isquémico transitorio es necesaria si el paciente no tiene síntomas de aura visual, presenta síntomas neurológicos simultáneos, o presenta síntomas neurológicos correspondientes a un territorio vascular cerebral 1
• La duración prolongada (mayor de una hora), el inicio tardío del aura, o un aumento dramático en los ataques de aura también deben explorarse 1