Mirtazapine pour le traitement de l'insomnie
La mirtazapine est recommandée comme antidépresseur sédatif de première ligne pour l'insomnie, particulièrement lorsqu'elle est associée à la dépression ou l'anxiété, avec une dose de 7,5 à 30 mg au coucher. 1
Position dans l'algorithme de traitement
La mirtazapine occupe une place spécifique dans la hiérarchie thérapeutique de l'insomnie :
Première ligne non-pharmacologique : La thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I) demeure le traitement standard avant toute pharmacothérapie 2, 1
Première ligne pharmacologique pour insomnie avec dépression : La mirtazapine est recommandée comme antidépresseur sédatif de première ligne, aux côtés de la trazodone, la doxépine et l'amitriptyline, lorsque l'insomnie coexiste avec la dépression ou l'anxiété 1
Troisième ligne pour insomnie primaire : Pour l'insomnie primaire sans dépression, les agonistes des récepteurs benzodiazépiniques (zolpidem, eszopiclone) ou le rameltéon sont préférés en première ligne, la mirtazapine étant réservée en troisième ligne 3
Posologie et mécanisme d'action
Doses recommandées :
- Commencer à 7,5 mg au coucher pour l'insomnie 4, 5
- Peut être augmentée jusqu'à 15-30 mg selon la réponse 1, 6
- Les doses plus faibles (7,5 mg) sont paradoxalement plus sédatives en raison de l'antagonisme préférentiel des récepteurs H1 de l'histamine 6
Mécanisme : La mirtazapine bloque les récepteurs α2-adrénergiques présynaptiques, les récepteurs sérotoninergiques 5-HT2 et 5-HT3, et les récepteurs histaminergiques H1, ce qui explique ses effets sédatifs prononcés 7, 8
Efficacité démontrée
Une étude récente de 2025 chez les personnes âgées a démontré une supériorité significative de la mirtazapine versus placebo :
- Réduction moyenne du score ISI (Insomnia Severity Index) de -6,5 points avec mirtazapine versus -2,9 points avec placebo (p=0,003) 5
- Amélioration du temps d'éveil après endormissement, du temps total de sommeil et de l'efficacité du sommeil 5
- Effets bénéfiques observés après 28 jours de traitement 5
Avantages spécifiques
Bénéfices additionnels :
- Propriétés anxiolytiques apparaissant dès la première semaine de traitement par blocage des récepteurs 5-HT2 8, 9
- Amélioration du sommeil sans causer de dysfonction sexuelle, contrairement aux ISRS 8, 9
- Stimulation de l'appétit, utile chez les patients avec perte de poids 2
- Sécurité cardiovasculaire démontrée, même chez les patients avec maladies cardiovasculaires 2
Effets indésirables et précautions
Effets secondaires fréquents :
- Somnolence transitoire (l'effet secondaire le plus fréquent, moins marqué aux doses plus élevées) 8
- Augmentation de l'appétit et gain de poids (attribuables à l'activité antihistaminique H1) 8, 4
- Cauchemars rares mais potentiellement limitants nécessitant l'arrêt du traitement 10
Gestion du gain de poids : Une stratégie consiste à ajouter de la mélatonine à libération prolongée (2 mg) après 2-4 semaines de mirtazapine, puis à diminuer progressivement la mirtazapine, ce qui maintient l'amélioration du sommeil tout en évitant le gain de poids 4
Contre-indications relatives : Éviter les anticonvulsivants comme la gabapentine chez les patients avec insuffisance cardiaque en raison du risque de rétention hydrique 2
Stratégie de traitement recommandée
Algorithme décisionnel :
- Si insomnie avec dépression/anxiété comorbide → Mirtazapine 7,5-15 mg comme premier choix 1, 6
- Si échec du premier antidépresseur sédatif → Essayer un autre antidépresseur sédatif ou ajouter le rameltéon 1
- Pour cas réfractaires → Thérapie combinée avec mirtazapine + rameltéon ou gabapentine selon les comorbidités 1
Surveillance essentielle :
- Évaluation de l'efficacité et des effets secondaires dans les 2-4 semaines 6
- Utiliser la dose efficace la plus faible 1
- Suivi régulier du poids corporel 4
- Considérer la diminution progressive lorsque les conditions le permettent, facilitée par la TCC-I 6
Populations spéciales
Personnes âgées : La mirtazapine 7,5 mg est une option sûre avec risque minimal de chutes et d'atteinte cognitive, contrairement aux benzodiazépines à longue action qui doivent être complètement évitées 3, 5
Patients cardiovasculaires : La mirtazapine est sécuritaire et peut être utilisée pour le sommeil chez les patients avec maladies cardiovasculaires en phase terminale 2