Tratamiento del Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES) al Ingreso Hospitalario
El tratamiento del PRES requiere tres intervenciones inmediatas y simultáneas: suspender el agente causante, implementar control estricto de la presión arterial con reducción gradual, y administrar tratamiento antiepiléptico si hay convulsiones. 1
Paso 1: Identificar y Eliminar el Agente Desencadenante
Suspenda inmediatamente cualquier medicamento sospechoso incluyendo:
- Terapia inmunosupresora (especialmente ciclosporina) 1, 2
- Quimioterapia o terapia antineoplásica de altas dosis 1
- Agentes anti-TNF como infliximab 1
- Cualquier medicamento iniciado recientemente 1
Los desencadenantes comunes incluyen hipertensión arterial preexistente, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes, trasplante de órganos sólidos, y trasplante alogénico de células madre 1. La falla en identificar y discontinuar el agente desencadenante puede prolongar la enfermedad y aumentar el riesgo de complicaciones 1.
Paso 2: Control Riguroso de la Presión Arterial
Implemente control muy estricto de la presión arterial como piedra angular del tratamiento, con reducción gradual para evitar hipoperfusión cerebral 1. Este es el manejo terapéutico primario según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 1.
Monitoreo de Presión Arterial:
- Monitoree la presión arterial frecuentemente durante la fase aguda 1
- Evite reducciones bruscas que puedan causar hipoperfusión cerebral 1
- En casos severos, considere labetalol, nitroprusiato, o diuréticos 2
Paso 3: Manejo de Convulsiones
Administre tratamiento antiepiléptico para pacientes que desarrollan convulsiones 1:
- Lorazepam 0.05 mg/kg (máximo 1 mg por dosis) IV cada 8 horas para tratamiento sintomático 1
- Considere fenitoína para control de ataques epilépticos 2
- Considere anticonvulsivantes profilácticos en pacientes de alto riesgo con déficits neurológicos significativos 1
- Monitoree cuidadosamente para evitar depresión del SNC 1
Paso 4: Medidas de Soporte General
Posicionamiento y Protección de Vía Aérea:
- Eleve la cabecera de la cama a 30 grados para reducir presión intracraneal 1, 3
- Implemente precauciones contra aspiración 1
- Evalúe la función de deglución antes de permitir ingesta oral 1
- Suspenda la ingesta oral y sustituya todos los medicamentos y nutrición por vía IV si la deglución está comprometida 1
Hidratación y Manejo de Electrolitos:
- Administre hidratación intravenosa para pacientes con alteración de la conciencia 1
- Corrija desequilibrios electrolíticos si están presentes 1
- Monitoree la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente 1
Medicamentos a Evitar:
- Evite medicamentos que causen depresión del SNC en pacientes con encefalopatía 1
- Use dosis bajas de lorazepam o haloperidol con monitoreo cuidadoso solo si es absolutamente necesario 1
Paso 5: Confirmación Diagnóstica y Monitoreo
Neuroimagen:
- La RM es el estándar de oro, mostrando hiperintensidades en T2/FLAIR en regiones parieto-occipitales bilaterales 1, 4
- La TC puede ser útil para excluir hemorragia intracraneal cuando la RM no está disponible 1
Consultas Especializadas:
- Obtenga consulta neurológica para evaluación neurológica integral y guía de manejo 1
- Considere evaluación adicional incluyendo examen fundoscópico para evaluar papiledema, EEG si se sospecha convulsiones o para descartar estado epiléptico no convulsivo 1
Consideraciones Especiales
PRES Asociado a Inmunoterapia:
- Siga las guías de la Sociedad para Inmunoterapia del Cáncer para eventos adversos relacionados con inmunidad 1
PRES en Lupus Eritematoso Sistémico:
- Considere plasmaféresis además de terapia antihipertensiva múltiple para controlar la hipertensión en casos refractarios 5
- La plasmaféresis puede ser efectiva cuando la terapia antihipertensiva convencional falla 5
Terapia Anti-Edema:
- Considere manitol (20%, 60 ml cada 3 horas) en casos con edema cerebral significativo 2
Pronóstico y Seguimiento
La remisión espontánea completa ocurre en la mayoría de los casos sin secuelas, pero la detección temprana y el manejo son factores clave para recuperación rápida y buenos resultados 1, 4. La mayoría de los pacientes no presentan manifestaciones neurológicas después del séptimo día, aunque algunos estudios muestran normalización del hallazgo clínico después de un año o más 2.