What is the management of ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)?

Tatalaksana STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction)

Penilaian Awal dan Tindakan Segera

Berikan aspirin 162-325 mg (non-enteric coated, dikunyah) segera pada kontak medis pertama untuk semua pasien STEMI tanpa kontraindikasi. 1, 2

• Lakukan EKG 12-lead dalam 10 menit sejak kedatangan di unit gawat darurat 2, 3
• STEMI dikonfirmasi dengan elevasi segmen ST >0.1 mV pada minimal 2 lead prekordial yang berdekatan atau lead ekstremitas yang bersebelahan, left bundle branch block baru, atau infark miokard posterior 3
• Jika EKG awal non-diagnostik tetapi kecurigaan klinis tinggi, lakukan EKG serial setiap 5-10 menit 2, 3
• Pasang monitoring jantung kontinyu untuk deteksi aritmia 3

Strategi Reperfusi: Keputusan Kritis 120 Menit

Primary PCI adalah strategi reperfusi pilihan jika waktu first medical contact-to-device dapat dicapai dalam 120 menit. 1, 2, 3

• Jika primary PCI tidak dapat dilakukan dalam 120 menit, segera berikan terapi fibrinolitik dalam 30 menit sejak kedatangan di rumah sakit menggunakan agen fibrin-specific 1, 3
• Tenecteplase lebih disukai sebagai bolus IV tunggal yang disesuaikan dengan berat badan; kurangi dosis 50% pada pasien ≥75 tahun untuk mengurangi risiko stroke 3
• Transfer semua pasien yang menerima fibrinolisis ke pusat PCI-capable segera setelah pemberian untuk angiografi antara 2-24 jam pasca-fibrinolisis 1, 3
• Pasien harus ditransfer langsung ke laboratorium kateterisasi, melewati unit gawat darurat dan ICCU 1

Terapi Antitrombotik

Untuk primary PCI, berikan dual antiplatelet therapy dengan aspirin plus P2Y12 inhibitor poten (prasugrel atau ticagrelor lebih disukai daripada clopidogrel) sebelum prosedur. 1, 2, 3

Dosis P2Y12 Inhibitor:

• Prasugrel 60 mg loading dose lebih disukai untuk pasien yang menjalani primary PCI, kecuali jika ada riwayat stroke/TIA atau usia ≥75 tahun 1, 4
• Ticagrelor 180 mg loading dose sebagai alternatif, dilanjutkan 90 mg dua kali sehari 1
• Clopidogrel 600 mg loading dose jika prasugrel atau ticagrelor tidak tersedia atau kontraindikasi 1

Antikoagulasi:

• Gunakan unfractionated heparin (UFH) sebagai bolus IV yang disesuaikan dengan berat badan diikuti infusi untuk primary PCI 1, 3
• Bivalirudin dengan atau tanpa UFH sebelumnya merupakan alternatif 1
• Untuk fibrinolisis: enoxaparin IV diikuti subkutan (lebih disukai daripada UFH) 1

Durasi Terapi:

• Lanjutkan dual antiplatelet therapy minimal 12 bulan pada pasien yang menerima stent 1, 3
• Setelah PCI, aspirin harus dilanjutkan selamanya 1
• Dosis pemeliharaan aspirin 81 mg sehari lebih disukai daripada dosis lebih tinggi setelah primary PCI 1, 5

Terapi Medis Adjuvan

Beta-blocker oral harus diberikan dalam 24 jam pertama pada pasien tanpa tanda gagal jantung, bukti low-output state, risiko syok kardiogenik, atau kontraindikasi lain. 1, 3

• Kontraindikasi beta-blocker: interval PR >0.24 detik, blok jantung derajat 2 atau 3, asma aktif, atau penyakit saluran napas reaktif 1
• Beta-blocker harus dilanjutkan selamanya pada semua pasien tanpa kontraindikasi 1
• Morfin sulfat 2-4 mg IV dengan peningkatan 2-8 mg setiap 5-15 menit untuk nyeri iskemik berkelanjutan atau kongesti paru 3
• Oksigen suplementasi hanya jika saturasi oksigen arteri <90%—pemberian oksigen rutin tidak bermanfaat 3
• Hindari ibuprofen karena memblokir efek antiplatelet aspirin 3

Manajemen Medis Pasca-STEMI

ACE inhibitor harus diberikan dalam 24 jam pertama pada semua pasien, terutama mereka dengan infark anterior, gagal jantung, atau fraksi ejeksi ≤0.40. 1, 3

• Angiotensin receptor blocker (ARB) harus diberikan pada pasien dengan indikasi tetapi intoleran terhadap ACE inhibitor 1
• Antagonis aldosteron harus diberikan pada pasien yang sudah menerima ACE inhibitor dan beta-blocker dengan fraksi ejeksi ≤0.40 dan gagal jantung simptomatik atau diabetes 1
• Terapi statin intensitas tinggi harus dimulai atau dilanjutkan pada semua pasien tanpa kontraindikasi 1, 3
• Warfarin (INR 2.0-3.0) diindikasikan untuk pasien dengan atrial fibrilasi persisten atau paroksismal 1, 3
• Warfarin minimal 3 bulan untuk pasien dengan trombus ventrikel kiri pada studi pencitraan 1

Manajemen Syok Kardiogenik

Revaskularisasi darurat (PCI atau CABG) direkomendasikan tanpa mempertimbangkan keterlambatan waktu dari onset infark untuk pasien dengan syok kardiogenik. 1, 2, 3

• Intra-aortic balloon counterpulsation berguna untuk pasien dengan syok kardiogenik yang tidak cepat stabil dengan terapi farmakologis 2, 3
• CABG darurat diindikasikan pada pasien dengan anatomi koroner yang tidak dapat dilakukan PCI yang memiliki iskemia berkelanjutan atau berulang, syok kardiogenik, atau gagal jantung berat 1

Perawatan Pasca-Rawat dan Pencegahan Sekunder

Ekokardiografi rutin selama rawat inap untuk menilai fungsi ventrikel kiri dan kanan, mendeteksi komplikasi mekanik dini, dan menyingkirkan trombus ventrikel kiri direkomendasikan pada semua pasien. 1, 2, 3

• Program rehabilitasi jantung direkomendasikan untuk semua pasien STEMI, terutama mereka dengan banyak faktor risiko yang dapat dimodifikasi 1, 3
• Penghentian merokok adalah wajib—berikan konseling berulang dengan dukungan follow-up, terapi pengganti nikotin, varenicline, dan bupropion secara individual atau kombinasi 1, 3
• Latihan fisik minimal 30 menit, idealnya setiap hari tetapi minimal 3-4 kali per minggu (jalan, jogging, bersepeda, atau aktivitas aerobik lainnya) 1
• Kontrol tekanan darah dengan target <140/90 mmHg dan <130/80 mmHg untuk pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronik 1
• Terapi hipoglikemik untuk mencapai HbA1c <7% pada pasien diabetes 1

Peringatan Penting

• Jangan pernah menunda primary PCI untuk konsultasi atau evaluasi tambahan—STEMI adalah keadaan darurat yang mengancam jiwa segera 1, 2
• Jangan menahan aspirin atau P2Y12 inhibitor tanpa alasan yang jelas—menghentikan terapi antiplatelet, terutama dalam beberapa minggu pertama setelah STEMI, meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular berikutnya 1, 4
• Prasugrel tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat stroke atau TIA sebelumnya 1, 4
• Pada pasien dengan berat badan <60 kg, pertimbangkan menurunkan dosis pemeliharaan prasugrel menjadi 5 mg karena peningkatan risiko perdarahan 1, 4
• Hentikan prasugrel minimal 7 hari sebelum operasi jika memungkinkan 1, 4
• Pada pasien ≥75 tahun, prasugrel umumnya tidak direkomendasikan kecuali pada situasi risiko tinggi (diabetes atau riwayat infark miokard sebelumnya) 1, 4