In the management of STEMI without immediate PCI, is a loading dose of aspirin not given when using ticagrelor?

Manejo do IAMSSST sem ICP: Aspirina E Ticagrelor São Ambos Necessários

Sim, você DEVE administrar a dose de ataque de aspirina (162-325 mg) além do ticagrelor 180 mg no manejo do IAMSSST sem ICP imediata. A terapia antiplaquetária dupla com aspirina mais um inibidor P2Y12 é fundamental e ambos os medicamentos devem ser iniciados o mais rápido possível na apresentação 1.

Protocolo de Dosagem Correto

Aspirina - Sempre Necessária

• Dose de ataque: 162-325 mg via oral (mastigável, não revestida) imediatamente na apresentação 1, 2
• Dose de manutenção: 75-100 mg diariamente (indefinidamente) 1
• A aspirina deve ser mastigada quando possível para ação antiplaquetária mais rápida 1
• Administre mesmo se o paciente já estiver em uso crônico de aspirina 1

Ticagrelor - Adicionado à Aspirina

• Dose de ataque: 180 mg via oral 1, 2
• Dose de manutenção: 90 mg duas vezes ao dia 1, 2
• Deve ser administrado em adição à aspirina, não como substituto 1

Por Que Ambos São Necessários

A evidência das diretrizes ACC/AHA 2025 é inequívoca: todos os pacientes com SCA devem receber um inibidor P2Y12 EM ADIÇÃO à aspirina para reduzir eventos cardiovasculares maiores 1. Esta é uma recomendação Classe I, Nível de Evidência A 1.

Mecanismos Complementares

• A aspirina inibe a via do tromboxano A2 através da COX-1 1
• O ticagrelor bloqueia o receptor P2Y12 plaquetário 1
• Estes mecanismos são sinérgicos e não redundantes 3

Consideração Crítica com Ticagrelor

Quando usar ticagrelor, a dose de manutenção de aspirina NUNCA deve exceder 100 mg diariamente 1. Doses mais altas de aspirina (≥160 mg) reduzem a eficácia do ticagrelor e aumentam o sangramento sem benefício adicional 1.

Algoritmo de Dosagem

1. Apresentação inicial: Aspirina 162-325 mg (mastigável) + Ticagrelor 180 mg 1, 2
2. Manutenção: Aspirina 75-100 mg diariamente + Ticagrelor 90 mg BID 1
3. Duração: Continuar por pelo menos 12 meses 1, 2

Situações Especiais

Se o Paciente Não Pode Tomar Aspirina

• Apenas neste caso (hipersensibilidade ou intolerância gastrointestinal grave), use dose de ataque de clopidogrel seguida de dose de manutenção diária 1
• Esta é a ÚNICA situação onde um inibidor P2Y12 substitui a aspirina 1

Estratégia Invasiva vs. Conservadora

• Para ambas as estratégias (invasiva precoce ou guiada por isquemia), a terapia antiplaquetária dupla com aspirina + ticagrelor deve ser iniciada na apresentação 1
• O ticagrelor é preferível ao clopidogrel em ambas as estratégias (Recomendação Classe IIa) 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Erro #1: Omitir a Aspirina

• Nunca omita a dose de ataque de aspirina quando iniciar ticagrelor 1, 2
• A monoterapia com ticagrelor não é apropriada no IAMSSST agudo 1

Erro #2: Dose Excessiva de Aspirina na Manutenção

• Após a dose de ataque, reduza para 75-100 mg diariamente quando usar ticagrelor 1
• Doses de 300-325 mg diariamente aumentam sangramento sem benefício 1

Erro #3: Atrasar a Administração

• Ambos os medicamentos devem ser dados "o mais rápido possível após a apresentação" 1, 2
• Não espere pela angiografia para iniciar a terapia antiplaquetária dupla 1

Erro #4: Usar Aspirina Revestida

• A aspirina revestida entérica tem absorção retardada e reduzida 1
• Use formulação mastigável não revestida para início rápido de ação 1

Anticoagulação Adicional

Além da terapia antiplaquetária dupla, todos os pacientes com IAMSSST requerem anticoagulação parenteral 1:

• Enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 horas (reduzir para 1 mg/kg/dia se ClCr <30 mL/min) 1
• OU Fondaparinux 2.5 mg SC diariamente 1
• OU Heparina não fracionada com controle de TTPa 1