Traitement de la Migraine Réfractaire
Pour la migraine réfractaire au traitement, initiez immédiatement une thérapie préventive avec onabotulinumtoxinA ou topiramate tout en optimisant le traitement aigu avec une combinaison triptan-AINS, et limitez strictement l'utilisation des médicaments aigus à 2 jours par semaine maximum pour éviter les céphalées par surutilisation médicamenteuse. 1, 2
Évaluation Initiale Critique
Avant d'escalader le traitement, vous devez d'abord exclure les céphalées par surutilisation médicamenteuse (MOH), qui surviennent lorsque les médicaments aigus sont utilisés ≥10 jours/mois pour les triptans ou ≥15 jours/mois pour les AINS. 1 Cette condition crée un cercle vicieux où l'augmentation de l'utilisation des médicaments aigus aggrave paradoxalement la fréquence des céphalées et peut conduire à des céphalées quotidiennes. 3, 1
Optimisation du Traitement Aigu
Stratégie de Combinaison Supérieure
- La combinaison triptan + AINS est supérieure à l'un ou l'autre agent seul et représente la recommandation la plus forte pour les attaques modérées à sévères : sumatriptan 50-100 mg PLUS naproxène sodique 500 mg. 1
- Cette combinaison produit 130 patients supplémentaires sur 1000 obtenant un soulagement durable de la douleur à 48 heures, et 90 patients supplémentaires sur 1000 obtenant un soulagement à 2 heures. 1
Escalade si Échec des Triptans
- Si un triptan échoue, essayez un triptan différent avant d'abandonner cette classe, car l'échec d'un triptan ne prédit pas l'échec des autres. 1
- Assurez-vous que le triptan est pris tôt dans l'attaque pendant que la douleur est encore légère, car l'administration tardive réduit les taux de réponse. 1, 4
- Pour les patients avec progression rapide vers l'intensité maximale ou nausées/vomissements significatifs, le sumatriptan sous-cutané 6 mg offre l'efficacité la plus élevée avec un début d'action en 15 minutes. 1
Options Alternatives de Troisième Ligne
- Les ditans (lasmiditan) ou les gépants (rimégépant, ubrogépant, zavégépant) peuvent être considérés lorsque les triptans sont contre-indiqués ou inefficaces après des essais adéquats. 1
Thérapie Préventive : L'Intervention Essentielle
Indications pour Initier la Prévention
La thérapie préventive est indiquée immédiatement pour la migraine réfractaire lorsque : 3, 1
- Deux attaques ou plus par mois produisant une incapacité pendant 3 jours ou plus
- Utilisation de médicaments aigus plus de 2 jours par semaine
- Contre-indication ou échec des traitements aigus
- Les céphalées continuent d'altérer la qualité de vie malgré un traitement aigu optimisé
Agents Préventifs de Première Ligne
OnabotulinumtoxinA est le seul traitement approuvé par la FDA spécifiquement pour la prévention de la migraine chronique, avec une efficacité démontrée dans de grands essais contrôlés randomisés. 5, 2 L'efficacité nécessite 6-9 mois pour une évaluation complète. 1
Topiramate a démontré son efficacité dans deux études en double aveugle pour la prévention de la migraine chronique et est considéré comme première ligne en raison de son coût inférieur. 6, 2 L'efficacité nécessite 2-3 mois pour les agents oraux. 1
Propranolol 80-240 mg/jour ou timolol 20-30 mg/jour sont des options de première ligne avec des preuves cohérentes d'efficacité. 1
Amitriptyline 30-150 mg/jour est recommandée pour les patients avec migraine mixte et céphalée de tension. 1
Agents de Deuxième Ligne
- Le divalproex sodique/valproate de sodium est efficace mais présente des événements indésirables tels que prise de poids, perte de cheveux, tremblements et potentiel tératogène (strictement contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer). 1, 4
- Les anticorps monoclonaux anti-CGRP peuvent être considérés lorsque les préventifs oraux ont échoué ou sont contre-indiqués, avec une efficacité évaluée après 3-6 mois. 1
Traitement Intraveineux pour les Crises Réfractaires Aiguës
Pour les patients nécessitant un traitement intraveineux : 1
- Métoclopramide 10 mg IV pour ses effets analgésiques directs par antagonisme des récepteurs dopaminergiques centraux
- Kétorolac 30 mg IV pour son début d'action rapide et sa durée d'environ 6 heures avec un risque minimal de céphalée de rebond
- La dihydroergotamine (DHE) intraveineuse ou intranasale a de bonnes preuves d'efficacité comme monothérapie
Régime de Dihydroergotamine Intraveineux
Le régime de DHE intraveineux produit généralement un bénéfice à court terme pour ceux avec migraine chronique médicalement réfractaire. 5 Cette approche est particulièrement utile pour briser le cycle actuel de douleur céphalique. 7
Pièges Critiques à Éviter
Ne permettez jamais aux patients d'augmenter la fréquence d'utilisation des médicaments aigus en réponse à l'échec du traitement, car cela crée un cercle vicieux de MOH. 1 Au lieu de cela, passez à la thérapie préventive tout en optimisant la stratégie de traitement aigu. 1
Limitez strictement tous les médicaments aigus pour la migraine à pas plus de 2 jours par semaine pour prévenir les MOH. 1, 4 Les AINS et les triptans déclenchent les MOH à ≥15 jours/mois et ≥10 jours/mois, respectivement. 1
Évitez les opioïdes et les barbituriques en raison du risque de dépendance, de céphalées de rebond et de preuves limitées soutenant leur utilisation. 3, 1, 6 Si un opioïde doit être utilisé, il existe de meilleures preuves pour le butorphanol en spray nasal que pour d'autres opioïdes. 1
Thérapies Adjuvantes
Options Non Pharmacologiques
- La thérapie comportementale cognitive, le biofeedback et la thérapie de relaxation peuvent être combinés avec la thérapie médicamenteuse préventive pour un bénéfice supplémentaire. 4, 5
- L'acupuncture est une intervention potentielle de première ligne basée sur des résultats positifs récents d'essais randomisés. 1
Traitement des Comorbidités
Les conditions comorbides telles que la dépression, les troubles du sommeil, l'obésité et les facteurs de risque cardiovasculaires doivent être identifiées et traitées, avec considération de médicaments comme l'amitriptyline et le topiramate qui traitent à la fois la migraine et ces conditions. 6
Approche par Étapes pour l'Échec du Traitement
L'échec d'une classe préventive ne prédit pas l'échec des autres, donc une approche par étapes est recommandée : 1
- Commencer par les préventifs de première ligne (onabotulinumtoxinA, topiramate, propranolol)
- Escalader vers les options de deuxième ligne si nécessaire
- Considérer les anticorps monoclonaux anti-CGRP pour les cas réfractaires
Délai d'Efficacité du Traitement
Conseillez les patients sur ces délais pour maintenir l'observance : 1, 4
- Agents oraux : 2-3 mois pour l'efficacité complète
- Anticorps monoclonaux anti-CGRP : 3-6 mois
- OnabotulinumtoxinA : 6-9 mois
Considérations pour l'Hospitalisation
Le traitement hospitalier est indiqué pour la migraine réfractaire à de multiples traitements ambulatoires, avec nausées ou vomissements incoercibles, besoin de désintoxication de la surutilisation médicamenteuse (comme les opioïdes et les barbituriques), et maladie médicale et psychiatrique significative. 7 Les objectifs incluent briser le cycle actuel de douleur céphalique, réduire la fréquence et/ou la sévérité des attaques futures, désintoxication surveillée des médicaments surutilisés, et réduire l'incapacité tout en améliorant la qualité de vie. 7