Traitement de la Migraine avec Vomissements
Pour une migraine accompagnée de vomissements, utilisez une voie d'administration non-orale : métoclopramide 10 mg IV plus kétorolac 30 mg IV en première intention, ou sumatriptan 6 mg sous-cutané si les AINS sont contre-indiqués. 1
Pourquoi Éviter la Voie Orale
- Les vomissements et nausées précoces dans l'attaque migraineuse nécessitent impérativement une voie non-orale car la gastroparésie migraineuse empêche l'absorption adéquate des médicaments oraux 2, 1
- La présence de vomissements rend les traitements oraux inefficaces, même s'ils sont théoriquement appropriés 3
Protocole de Traitement en Première Ligne
Option 1 : Métoclopramide + Kétorolac IV (Préféré)
- Métoclopramide 10 mg IV : fournit un effet analgésique direct par antagonisme des récepteurs dopaminergiques centraux, au-delà de son simple effet antiémétique 1, 4
- Kétorolac 30 mg IV : AINS parentéral à action rapide avec environ 6 heures de durée d'action et risque minimal de céphalée de rebond 1
- Cette combinaison traite simultanément la douleur, les nausées et les vomissements 1
Option 2 : Sumatriptan Sous-Cutané
- Sumatriptan 6 mg sous-cutané : l'option la plus efficace et la plus rapide pour les migraines modérées à sévères avec vomissements 1
- Soulagement de la douleur chez 70-82% des patients en 15 minutes, avec 59% complètement soulagés à 2 heures 1, 5
- Pic de concentration sanguine atteint en 15 minutes, plus rapide que toute autre voie d'administration 1
- Contre-indications absolues : cardiopathie ischémique, hypertension non contrôlée, migraine basilaire ou hémiplégique 2, 1
Option 3 : Dihydroergotamine (DHE) Intranasale
- DHE en spray nasal possède de bonnes preuves d'efficacité et de sécurité comme monothérapie 2, 1
- Particulièrement utile quand les triptans sont contre-indiqués 1
Traitement Antiémétique Spécifique
- Le métoclopramide ne doit pas être réservé uniquement aux patients qui vomissent : la nausée elle-même est l'un des symptômes les plus invalidants de la migraine et justifie un traitement 1, 3
- Le prochlorpérazine 10 mg IV est une alternative efficace au métoclopramide, avec un profil d'effets secondaires comparable 1
Piège Critique à Éviter
- Limiter strictement l'utilisation de tous les médicaments de crise à maximum 2 jours par semaine pour prévenir les céphalées par abus médicamenteux, qui peuvent paradoxalement augmenter la fréquence des crises et conduire à des céphalées quotidiennes 1, 3
- Si le patient nécessite un traitement de crise plus de 2 fois par semaine, initier immédiatement un traitement préventif (propranolol 80-240 mg/jour, timolol 20-30 mg/jour, ou divalproex sodium 500-1500 mg/jour) 2, 1
Contre-Indications du Métoclopramide
- Phéochromocytome, trouble convulsif, hémorragie gastro-intestinale, obstruction gastro-intestinale 1
- Risque de dyskinésie tardive avec utilisation prolongée 1
Ce Qu'il Faut Éviter
- Ne pas utiliser d'opioïdes (hydromorphone, oxycodone) sauf en dernier recours absolu, car ils favorisent la dépendance, les céphalées de rebond et la perte d'efficacité 2, 1
- Éviter les médicaments oraux (même les triptans oraux ou AINS) en présence de vomissements actifs 2, 1
- L'acétaminophène seul est inefficace pour la migraine 2