Manejo da Insônia e Sonolência Diurna Excessiva
Tratamento da Insônia Crônica
A Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) deve ser o tratamento inicial para todos os adultos com insônia crônica, antes de qualquer intervenção farmacológica. 1, 2
Componentes da TCC-I
A TCC-I é uma intervenção multimodal que combina:
- Terapia de restrição do sono: Limita o tempo na cama para aumentar a eficiência do sono 1
- Controle de estímulos: Fortalece a associação entre cama e sono, eliminando atividades incompatíveis com o sono no quarto 1
- Terapia cognitiva: Reestrutura crenças disfuncionais sobre o sono 1
- Técnicas de relaxamento: Reduz a hiperativação fisiológica e mental 1
- Educação sobre higiene do sono: Embora insuficiente como monoterapia, é componente essencial 1
Modalidades de Entrega da TCC-I
A TCC-I pode ser administrada através de 1, 2:
- Sessões individuais presenciais (4-10 sessões semanais ou quinzenais)
- Terapia em grupo
- Programas baseados em telefone
- Módulos baseados na web
- Livros de autoajuda
Todas as modalidades demonstram eficácia comparável. 1, 2
Evidência de Eficácia
A TCC-I demonstra evidência de qualidade moderada para 1:
- Melhora dos resultados globais do sono
- Redução da latência do sono
- Diminuição do tempo acordado após início do sono
- Melhora da eficiência do sono
- Benefícios sustentados a longo prazo superiores à farmacoterapia
Tratamento Farmacológico da Insônia
Quando Considerar Farmacoterapia
A farmacoterapia deve ser adicionada apenas quando a TCC-I for insuficiente ou indisponível, e sempre como suplemento—nunca como substituição—das intervenções comportamentais. 1, 2, 3
Opções de Primeira Linha
Agonistas dos receptores benzodiazepínicos de ação curta/intermediária:
- Zolpidem 10 mg (5 mg em idosos): Para insônia de início e manutenção 1, 2, 3
- Eszopiclone 2-3 mg: Para insônia de início e manutenção, sem restrição de uso a curto prazo 1, 2, 3
- Zaleplon 10 mg: Especificamente para insônia de início 1, 3
- Temazepam 15 mg: Para insônia de início e manutenção 1, 3
- Ramelteon 8 mg: Agonista do receptor de melatonina para insônia de início 1, 3
Opções de Segunda Linha
- Doxepina 3-6 mg: Especificamente aprovada pela FDA para insônia de manutenção 2, 3
- Suvorexant: Antagonista do receptor de orexina para insônia de manutenção 3
- Antidepressivos sedativos (trazodona 50-100 mg): Considerar quando há depressão/ansiedade comórbida 2, 3
Algoritmo de Seleção de Medicamentos
Identifique o padrão de sintomas 3:
- Dificuldade de início: Zaleplon, ramelteon, zolpidem ou triazolam
- Dificuldade de manutenção: Eszopiclone, zolpidem, temazepam, doxepina ou suvorexant
- Ambos: Eszopiclone, zolpidem ou temazepam
Considere fatores do paciente 3:
- Idade (doses reduzidas em idosos)
- Comorbidades (antidepressivos sedativos para depressão/ansiedade)
- Histórico de abuso de substâncias (evitar benzodiazepínicos, considerar ramelteon ou suvorexant)
Medicamentos NÃO Recomendados
- Anti-histamínicos de venda livre (difenidramina): Falta de dados de eficácia, sedação diurna, risco de delirium
- Suplementos herbais (valeriana): Evidência insuficiente
- Melatonina suplementar: Evidência insuficiente (exceto melatonina 2 mg de liberação prolongada)
- Barbitúricos e hidrato de cloral: Perfil de segurança inadequado
- Trazodona como monoterapia: Não recomendada pela AASM
Considerações de Segurança Críticas
Todos os hipnóticos carregam riscos 2, 3:
- Comprometimento diurno e prejuízo na condução
- Comportamentos complexos durante o sono (dirigir dormindo, caminhar dormindo)
- Quedas e fraturas (especialmente em idosos)
- Comprometimento cognitivo
- Risco de dependência (benzodiazepínicos)
- Use doses reduzidas (zolpidem máximo 5 mg)
- Risco aumentado de quedas, comprometimento cognitivo e comportamentos complexos durante o sono
- Evite benzodiazepínicos de ação prolongada
Monitoramento e Reavaliação
- Reavalie após 1-2 semanas para eficácia e efeitos adversos 3
- Reavaliações clínicas a cada poucas semanas/mensalmente até estabilização, depois a cada 6 meses 1
- Se a insônia persistir além de 7-10 dias de tratamento, investigue distúrbios do sono subjacentes (apneia do sono, síndrome das pernas inquietas) 1, 3
- Tente reduzir gradualmente a medicação quando as condições permitirem, facilitado pela TCC-I simultânea 1, 2
Manejo da Sonolência Diurna Excessiva (SDE)
Avaliação Inicial
A SDE requer investigação das causas subjacentes antes do tratamento 4, 5:
Causas principais a investigar:
- Privação crônica de sono: Causa mais comum 4, 5
- Síndrome da apneia do sono: Requer polissonografia se suspeita 1, 5
- Narcolepsia: Requer teste de latência múltipla do sono (MSLT) 5
- Distúrbios do movimento relacionados ao sono: Síndrome das pernas inquietas, movimentos periódicos dos membros 4, 5
- Distúrbios do ritmo circadiano: Distúrbio do trabalho em turnos, síndrome da fase atrasada do sono 4, 5
- Medicamentos e drogas: Revise todos os medicamentos 4, 5
- Hipersonia idiopática: Diagnóstico de exclusão 5
- Condições médicas ou psiquiátricas subjacentes 5
Algoritmo de Tratamento da SDE
Se a SDE persistir apesar do tratamento da causa primária (por exemplo, apneia do sono tratada com CPAP) 6, 5:
Intervenções comportamentais como adjuvantes 5:
- Cochilos estratégicos programados
- Manutenção de horário regular de sono-vigília
- Exposição à luz brilhante pela manhã
- Exercício regular
Considerações Especiais para Distúrbio do Trabalho em Turnos
Para trabalhadores noturnos com SDE 6:
- Modafinil 200 mg tomado no início do turno noturno demonstrou eficácia
- Continue intervenções comportamentais (higiene do sono adaptada ao trabalho em turnos)
- O sono diurno medido por polissonografia não é afetado pelo uso de modafinil 6
Armadilhas Comuns a Evitar
Para Insônia
- Nunca use higiene do sono isoladamente: Insuficiente como monoterapia, deve ser combinada com outros componentes da TCC-I 1
- Não prescreva farmacoterapia sem TCC-I: A farmacoterapia deve suplementar, não substituir, intervenções comportamentais 2, 3
- Evite uso prolongado sem reavaliação: Alto risco de recaída e dependência 1, 3
- Não use doses de adultos jovens em idosos: Requer ajuste de dose específico por idade 2, 3
- Nunca combine múltiplos sedativos: Aumenta significativamente os riscos de comportamentos complexos durante o sono, comprometimento cognitivo e quedas 2
Para Sonolência Diurna Excessiva
- Não trate SDE sem investigar a causa: O tratamento sintomático sem abordar a etiologia subjacente é inadequado 4, 5
- Não assuma que toda sonolência em trabalhadores noturnos é distúrbio do trabalho em turnos: Apenas pacientes sintomáticos por ≥3 meses com critérios diagnósticos específicos se qualificam 6
- Não negligencie a continuação do tratamento primário: Pacientes com apneia do sono devem continuar CPAP mesmo ao usar agentes promotores de vigília 6