Trattamento dell'Anca Grado 2b secondo Graf
Per le anche di tipo 2b secondo Graf (bambini >3 mesi con angolo alfa 50-59°), il trattamento raccomandato è l'uso di un tutore di abduzione, poiché queste anche displasiche non si normalizzano spontaneamente come le anche di tipo 2a e richiedono intervento per prevenire la displasia progressiva. 1
Classificazione e Significato Clinico
L'anca di tipo 2b secondo Graf rappresenta un'anca displasica che si distingue dal tipo 2a per l'età del paziente:
- Tipo 2a: angolo alfa 50-59°, età <3 mesi, gestione conservativa con osservazione 1
- Tipo 2b: angolo alfa 50-59°, età >3 mesi, richiede trattamento attivo 1
La differenza critica è che le anche di tipo 2b non mostrano la normalizzazione spontanea osservata nelle anche di tipo 2a, con fino al 15% (principalmente femmine) che sviluppano anomalie persistenti 1.
Protocollo di Trattamento
Trattamento Primario
Applicare un tutore di abduzione per mantenere la testa femorale nella corretta posizione acetabolare e permettere il rimodellamento osseo 1. Il tutore deve essere utilizzato secondo il protocollo specifico del centro ortopedico pediatrico.
Monitoraggio Ecografico
L'ecografia deve essere eseguita utilizzando:
- Metodo statico di Graf: valutazione dell'angolo alfa in proiezione coronale 1
- Metodo dinamico di Harcke: valutazione della stabilità con stress test 1
- Protocollo combinato: raccomandato dalla maggior parte degli ospedali pediatrici negli Stati Uniti 1
Attenzione: l'ecografia presenta alta variabilità inter-osservatore, particolarmente per i casi di displasia lieve 1. Pertanto, il follow-up deve essere eseguito dallo stesso operatore quando possibile.
Criteri di Successo del Trattamento
Il trattamento è considerato efficace quando:
- L'angolo alfa aumenta progressivamente verso valori normali (>60°) 1
- La testa femorale mantiene una copertura adeguata (>50% secondo il metodo di Tersesen) 1
- Non si sviluppa sublussazione (tipi III o IV di Graf) 1
Transizione alla Radiografia
Quando il nucleo di ossificazione della testa femorale diventa visibile (tipicamente dopo i 4-6 mesi), la radiografia del bacino in proiezione anteroposteriore diventa il metodo di imaging preferito 1.
Parametri radiografici da valutare:
- Indice acetabolare: deve essere <30° (valore normale nel neonato che diminuisce progressivamente con la crescita) 1
- Posizione della testa femorale: valutata rispetto alle linee di Hilgenreiner e Perkin 1
- Arco di Shenton: deve essere intatto 1
Fallimento del Trattamento Conservativo
Se dopo un periodo adeguato di trattamento con tutore (tipicamente 3-6 mesi) l'anca non mostra miglioramento o progredisce verso tipi più gravi (2c, 2d, III, o IV con angolo alfa <50°), è necessaria la valutazione per intervento chirurgico 1.
Le opzioni chirurgiche includono:
- Riduzione chiusa con applicazione di gesso
- Riduzione aperta se la riduzione chiusa non è possibile
- Osteotomia pelvica per displasia residua 1
Considerazioni Prognostiche
Fattori di rischio per displasia persistente nelle anche di tipo 2b:
- Sesso femminile (rischio fino al 15%) 1
- Presentazione podalica 1
- Storia familiare positiva 1
- Limitazione dell'abduzione dell'anca all'esame fisico 1
Questi pazienti richiedono un follow-up più stretto e potenzialmente un trattamento più aggressivo.