Is dose adjustment of bolus or maintenance anticoagulation (Anticoagulant Therapy) necessary in patients with cerebral thrombosis who are considered labile (Hemodynamically Unstable)?

Ajuste de Dosis en Trombosis Cerebral con Anticoagulación Lábil

En pacientes con trombosis cerebral venosa que presentan INR lábil (tiempo en rango terapéutico <70%), se debe considerar cambiar a un anticoagulante oral directo (DOAC) en lugar de ajustar las dosis de antagonistas de vitamina K, ya que el INR lábil es un predictor importante de hemorragia mayor y los DOACs han demostrado seguridad y eficacia equivalente sin necesidad de monitoreo. 1

Manejo de Pacientes con INR Lábil

Definición y Riesgo

• El tiempo en rango terapéutico (TTR) con antagonistas de vitamina K es un predictor importante de hemorragia mayor, y se recomienda mantener un TTR ≥70% para minimizar complicaciones hemorrágicas 1
• Los pacientes con INR lábil (TTR bajo) tienen mayor riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, lo que compromete tanto la morbilidad como la mortalidad 1

Estrategia Recomendada

• La Sociedad Europea de Cardiología recomienda cambiar a un DOAC cuando no se puede mantener un TTR alto con antagonistas de vitamina K, en lugar de continuar ajustando dosis de warfarina 1
• El objetivo debe ser mantener el INR entre 2.0 y 3.0 en pacientes que continúan con antagonistas de vitamina K 1

Anticoagulación en Trombosis Cerebral Venosa

Fase Aguda: Anticoagulación Parenteral

• Para el bolo y mantenimiento inicial, se debe usar heparina no fraccionada intravenosa ajustada por peso o enoxaparina subcutánea 1 mg/kg dos veces al día 1, 2
• El Colegio Americano de Médicos del Tórax recomienda que tanto el bolo inicial como la dosis de mantenimiento de heparina no fraccionada IV deben ajustarse por peso para optimizar el tiempo en rango terapéutico y reducir eventos hemorrágicos y tromboembólicos 1
• En pacientes con trombosis cerebral venosa hemorrágica, la anticoagulación con heparina ajustada por dosis o enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día es segura y debe iniciarse sin reducción de dosis 2

Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal

• Si el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min, se debe reducir la dosis de enoxaparina a 0.5 mg/kg en lugar de 1 mg/kg dos veces al día, o considerar heparina no fraccionada IV 3
• El riesgo de hemorragia mayor aumenta significativamente con enoxaparina sin ajuste en insuficiencia renal severa (8.3% vs 2.4%) 3
• Se recomienda monitoreo con niveles de anti-Xa (objetivo 0.6-1.0 unidades/mL medido 4 horas post-dosis) en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min 3

Transición a Anticoagulación Oral a Largo Plazo

Opciones de Tratamiento

• Los DOACs (apixaban, rivaroxaban, dabigatrán) son una opción razonable y equivalente a los antagonistas de vitamina K para el tratamiento de trombosis cerebral venosa 4
• Un estudio prospectivo internacional de 619 pacientes demostró que los DOACs tienen tasas equivalentes de eventos primarios (tromboembolismo venoso sintomático y hemorragia mayor) comparado con antagonistas de vitamina K a 6 meses: 3% en ambos grupos (OR ajustado 0.99, IC 95% 0.37-3.38) 4
• La mortalidad fue similar entre DOACs y antagonistas de vitamina K (1% en ambos grupos, OR ajustado 0.55, IC 95% 0.11-2.80) 4

Esquema de Dosificación con Apixaban

• Para apixaban: iniciar con 10 mg dos veces al día durante 5-7 días, seguido de 5 mg dos veces al día para mantenimiento 5
• Este esquema logró recanalización completa en 78% de pacientes y parcial en 22%, sin eventos adversos mayores en seguimiento de 6-23 meses 5

Ventajas de los DOACs en Pacientes Lábiles

• Los DOACs no requieren monitoreo de INR ni ajustes frecuentes de dosis, eliminando el problema de la labilidad 1
• La dosificación de DOACs debe seguir los criterios de reducción de dosis evaluados en ensayos clínicos, considerando función renal, edad y peso 1

Trampas Comunes a Evitar

No Reducir Dosis en Trombosis Cerebral Venosa Hemorrágica

• La presencia de hemorragia venosa o hemorragia subaracnoidea NO es contraindicación para anticoagulación a dosis completas en trombosis cerebral venosa 2
• Un estudio de 102 pacientes con trombosis cerebral venosa hemorrágica demostró que la anticoagulación con heparina o enoxaparina a dosis completas es segura, sin diferencias significativas en deterioro clínico (P = 0.914) 2

Evitar Terapia Combinada

• No se debe combinar anticoagulación con antiagregantes plaquetarios en trombosis cerebral venosa, ya que aumenta el riesgo de hemorragia sin beneficio adicional 6
• La Sociedad Europea de Cardiología clasifica la terapia combinada como Clase III (daño), Nivel de Evidencia B 6

Manejo de Inestabilidad Hemodinámica

• La inestabilidad hemodinámica per se no requiere ajuste de dosis de anticoagulación, pero sí requiere evaluación de la causa subyacente 2
• La disminución del nivel de conciencia tiene efecto significativo en el curso clínico (P = 0.009) y debe monitorearse estrechamente, pero no es indicación para reducir dosis 2