Diagnóstico de la Enfermedad de Lyme
El diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa principalmente en hallazgos clínicos, y los pacientes con eritema migrante en áreas endémicas deben ser diagnosticados clínicamente sin necesidad de pruebas de laboratorio. 1, 2
Enfoque Diagnóstico Según Presentación Clínica
Enfermedad Localizada Temprana (Eritema Migrante)
- No se requieren pruebas de laboratorio si el paciente presenta una lesión anular expansiva >5 cm de diámetro y vive o ha viajado a áreas endémicas 1, 2
- Aproximadamente 70-80% de los pacientes con Lyme presentan eritema migrante, que aparece típicamente 7-14 días después de la picadura (rango: 3-30 días) 1
- Los síntomas acompañantes pueden incluir fiebre, linfadenopatía, mialgias o artralgias 1
- La sensibilidad serológica es solo 30-40% durante la infección temprana debido al período de ventana de anticuerpos, por lo que las pruebas negativas no excluyen el diagnóstico 1, 2
Enfermedad Diseminada (Sin Eritema Migrante)
Para todas las manifestaciones sin eritema migrante, se requiere análisis serológico para confirmar el diagnóstico. 1
Protocolo de Pruebas de Laboratorio Recomendado
Algoritmo de Dos Niveles (Estándar de Oro)
Primera prueba:
- Realizar ELISA (ensayo inmunoenzimático) o IFA (inmunofluorescencia indirecta) como prueba inicial de alta sensibilidad 1, 3
Segunda prueba (solo si la primera es positiva o equívoca):
- Realizar Western immunoblot reflexivo (IgM e IgG) para confirmar resultados positivos o equívocos 1, 3
Interpretación del Western Blot Según Duración de la Enfermedad
- Enfermedad <6-8 semanas: La interpretación de IgM es válida; se requieren ≥2 de 3 bandas específicas (más ELISA positivo/equívoco) 3
- Enfermedad >6-8 semanas: Solo el IgG es clínicamente interpretable; se requieren ≥5 de 10 bandas específicas 3
Rendimiento de las Pruebas Serológicas
- Enfermedad diseminada: Sensibilidad 70-100%, especificidad >95% 1, 2
- Manifestaciones específicas de enfermedad diseminada (meningitis, neuropatías craneales, carditis, artritis): Sensibilidad 88-100% 3, 2
- Enfermedad temprana con eritema migrante: Sensibilidad solo 40% en fase aguda, mejora a 61% en fase convaleciente (3-4 semanas después) 2
Consideraciones Críticas de Probabilidad Pre-Prueba
La historia de exposición geográfica es el factor más crucial para determinar si se debe realizar la prueba. 2
- En estados de baja incidencia sin viaje reciente a áreas endémicas, el valor predictivo positivo es solo 10% 3, 2
- Solo 0.7% de pacientes en áreas no endémicas con artritis, neuropatías craneales o meningitis realmente tienen Lyme 3, 2
- Los casos ocurren principalmente en regiones del noreste y medio oeste superior de Estados Unidos 1
Pruebas Diagnósticas Adicionales (Uso Limitado)
Cultivo de Borrelia burgdorferi
- Puede cultivarse en 80% o más de biopsias de lesiones de eritema migrante temprano 1
- Limitaciones: Requiere medio bacteriológico especial (medio Barbour-Stoenner-Kelly modificado) y observación prolongada de cultivos (promedio 3.5 semanas) 1, 4
- Es definitivo pero poco práctico para uso clínico rutinario 1, 4
PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa)
- Puede amplificar ADN genómico de B. burgdorferi en piel, sangre, líquido cefalorraquídeo y líquido sinovial 1
- No está estandarizado para diagnóstico rutinario de enfermedad de Lyme 1
- PCR de biopsia de piel identificó 4 pacientes adicionales que no eran positivos por cultivo ni serología 4
- PCR de plasma fue infrecuentemente positivo y no proporcionó valor diagnóstico adicional 4
Errores Críticos a Evitar
Pruebas Que NUNCA Deben Ordenarse
- No ordenar pruebas de antígeno en orina o pruebas de CD57 para enfermedad de Lyme, ya que carecen de validación y no están recomendadas por ninguna guía 3, 2
- Nunca ordenar Western immunoblot sin realizar primero ELISA/IFA, esto aumenta dramáticamente las tasas de falsos positivos 2
Errores de Interpretación
- Nunca repetir pruebas después del tratamiento, ya que los anticuerpos persisten durante meses o años después del tratamiento exitoso y no indican infección activa 1, 3, 2
- Los anticuerpos persistentes no pueden usarse como marcador de enfermedad activa 1
- La serorreactividad positiva o historia previa de Lyme no garantiza inmunidad protectora; se ha reportado reinfección con B. burgdorferi 1
Errores de Indicación
- Nunca ordenar pruebas en pacientes con baja probabilidad pre-prueba, especialmente en áreas no endémicas sin exposición a garrapatas 3, 2
- No confiar únicamente en serología en enfermedad temprana, ya que la serología negativa no excluye Lyme en las primeras 2-4 semanas 5
Manifestaciones Clínicas por Etapa (Para Guiar el Diagnóstico)
Enfermedad Diseminada Temprana (días a semanas después del eritema migrante)
- Lesiones múltiples o secundarias de eritema migrante 1
- Manifestaciones neurológicas: meningitis linfocítica, parálisis facial, radiculoneuritis 1
- Manifestaciones musculoesqueléticas: dolores articulares y musculares migratorios con o sin signos objetivos de inflamación articular 1
- Manifestaciones cardíacas (raras): miocarditis, bloqueo auriculoventricular transitorio 1