What is the appropriate management and treatment plan for a patient with a pelvic ring fracture and internal iliac artery rupture after a high-impact trauma, who has undergone embolization and osteosynthesis?

Management von Beckenringfraktur mit Ruptur der A. pudenda interna nach Hochrasanztrauma

Primäres Management und Blutungskontrolle

Bei Patienten mit Beckenringfraktur und aktiver arterieller Blutung aus Beckenarterien ist die sofortige Angiographie mit Embolisation die Therapie der Wahl, gefolgt von definitiver Osteosynthese nach hämodynamischer Stabilisierung. 1

Initiale Stabilisierung und Diagnostik

• Sofortige Beckenstabilisierung durch Beckengurt, Bettlaken oder C-Clamp durchführen, um venöse Blutung aus Frakturstellen zu kontrollieren 1
• CT-Angiographie im Schockraum (Polytraumaspirale) zur Identifikation von "CT-Blush" (aktive arterielle Extravasation), wie in diesem Fall die Ruptur der A. pudenda interna 1
• Hämodynamische Parameter überwachen: Systolischer Blutdruck, Laktat und Base Deficit zur Einschätzung des Blutungsausmaßes 2

Angiographische Embolisation

Die Angiographie mit Coil-Embolisation ist bei arterieller Blutung aus Beckenarterien hocheffektiv und sollte unmittelbar nach CT-Diagnose erfolgen. 1

• Zeitfenster kritisch: Angiographie innerhalb von 60 Minuten nach Diagnosestellung anstreben 1
• Technik der Embolisation:
  • Zugang über A. femoralis communis (bevorzugt) oder bei ausgedehnten Beckenverletzungen über A. brachialis 1
  • Selektive Katheterisierung der A. iliaca interna und ihrer Äste 1
  • Bei hämodynamisch instabilen Patienten: bilaterale nicht-selektive Embolisation der A. iliaca interna, auch bei unilateraler Fraktur wegen Kollateralen 1
  • Bei hämodynamisch stabilen Patienten: selektive Embolisation der blutenden Arterie (wie A. pudenda interna) bevorzugen 1
• Embolisationsmaterial: Coils sind Standard für arterielle Blutungen aus Beckenarterien 1
• Arterieller Zugang 24 Stunden belassen für mögliche Re-Embolisation bei Rezidivblutung 1

Wichtige Fallstricke

• Keine routinemäßige Laparotomie bei isolierter Beckenblutung durchführen - dies erhöht die Mortalität signifikant 1
• Nicht-therapeutische Laparotomie vermeiden, da sie bei Patienten mit schweren Beckenverletzungen mit hoher Mortalität assoziiert ist 1
• Keine übermäßige Volumentherapie vor Blutungskontrolle, da dies Koagulopathie verschlimmert 3, 2

Definitive Osteosynthese

Timing und Strategie

Nach erfolgreicher Embolisation und hämodynamischer Stabilisierung sollte die definitive Osteosynthese der Beckenringfraktur durchgeführt werden, typischerweise nach 4-14 Tagen. 1

• Damage Control Orthopädie-Prinzip anwenden: Initiale externe Fixation bei instabilen Patienten, gefolgt von definitiver Osteosynthese nach Stabilisierung 1
• Definitive Osteosynthese (Platten- und Schraubenosteosynthese) erst nach Korrektur von:
  • Hypothermie
  • Azidose
  • Koagulopathie 1

Postoperative Überwachung

• Keine routinemäßige Kontroll-Angiographie nach erfolgreicher Embolisation erforderlich 1
• CT-Kontrolle nach Osteosynthese zur Dokumentation der Implantatposition und Coil-Lage (wie in diesem Fall gezeigt) 1
• Klinische Überwachung auf Rezidivblutung: Bei hämodynamischer Instabilität Re-Angiographie erwägen 1

Komplikationsmanagement

Rezidivblutung

• Inzidenz: Versagensrate der Embolisation liegt bei etwa 12% 4
• Management: Re-Embolisation in 60% der Fälle erfolgreich, Organerhaltungsrate 93% 4
• Ursachen: Kollateralkreisläufe, Wiedereröffnung initial vasospastischer Gefäße nach Reanimation 1

Embolisations-spezifische Komplikationen

• Organspezifische Komplikationen (19%): Meist Abszesse oder Infarkte, überwiegend konservativ oder perkutan behandelbar 4
• Kontrastmittel-induzierte Nephropathie (24%): Prophylaktische Maßnahmen essentiell (Hydratation, Vermeidung nephrotoxischer Substanzen) 4
• Punktionsstellen-Komplikationen: Selten (3%), meist konservativ behandelbar 4
• Keine ischämischen Komplikationen nach bilateraler A. iliaca interna-Ligatur/Embolisation in Überlebenden beschrieben 5

Algorithmus für hämodynamisch instabile Patienten

Falls Transfer zur Angiographie nicht innerhalb 60 Minuten möglich oder Patient zu instabil für Transport: 1

1. Präperitoneale Beckenpacking in Kombination mit externer Fixation durchführen 1
2. Damage Control Laparotomie nur bei gleichzeitiger intraabdomineller Blutung 1
3. Bilaterale A. iliaca interna-Ligatur als ultima ratio bei nicht kontrollierbarer Blutung (Überlebensrate 35,7%) 5

Kritischer Punkt: Die Mortalität bei schweren Beckenringverletzungen mit hämodynamischer Instabilität bleibt trotz aller Maßnahmen hoch (40-65% je nach Schweregrad), weshalb aggressive frühe Intervention entscheidend ist. 1, 5